Магистерской диссертации

АННОТАЦИЯ
на тему магистерской диссертации «Выбор оптимального лечения при остеосаркоме», студентки магистратуры по направлению 5А510110 «Общая онкология» Ташкентской медицинской академии Ибрахимовой Бадиия Фаррух кизи.


Актуальность проблемы

Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин 1,5, у женщин — 0,9 на 100 000 населения. Чаше всего они возникают у детей и лиц молодого возраста. Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцигоме (ЗФГ) и саркоме Юинга - 10-25 лет, при хоидросаркоме - 35-40 лет [5,33,76]. Эти заболевания характеризуются агрессивностью клинического течения и высокой склонностью к метастазированию.

Метастатическое поражение длинных костей встречается в 2-4 раза чаще, чем первичные опухоли и чаще всего диагностируется при раке молочной железы у 65-73%, раке простаты у 56-68% и раке легкого у 30-36% пациентов [5,34,44,50,60].
Современное химио- и лучевое лечение повысило выживаемость пациентов, оперированных по поводу первичных высоко злокачественных опухолей длинных костей. Если в 60-е годы XX столетия 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает 70% [64,65,87,88,134]. В связи с этим, остро стоит проблема улучшения качества жизни пациентов и расширения показаний к органосохраняющим операциям.
Остеосаркома - одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека. Она встречается главным образом у подростков, чаще поражает кости, формирующие коленный сустав, и характеризуется ранней гематогенной диссе-минацией. Только комбинированный подход, предполагающий, помимо локального лечения, воздействие на субклинические микрометастазы, позволяет достичь наиболее высоких результатов. В настоящее время стандартом лечения остеосар-комы является неоадъювантный подход, включающий индукционную (предоперационную) химиотерапию, хирургическое удаление первичной опухоли и послеоперационную (адъювантную) химиотерапию.
В последующие годы возможности лекарственного лечения остеосаркомы расширились. Появились новые цитостатики и комбинации, были уточнены их оптимальные дозы и режимы введения. Современные режимы отличаются высокой локальной и системной эффективностью и в то же время агрессивностью и токсичностью, требующей адекватной сопроводительной терапии. Индукционная химиотерапия антрациклинами, производными платины, метотрексатом в высоких дозах и ифосфамидом позволяет достичь выраженного гистологического ответа в 60-70% случаев.
Прогноз при отсутствии выраженного ответа на первую линию химиотерапии хуже, чем при патоморфозе III-IV степени, однако за счет альтернативных схем иногда удается достичь пятилетней выживаемости на уровне 50-60% (Assietal., 2004, Ayalaetal., 1996, Baccietal., 1993, Miseretal., 1998, Rosen, 1994). В настоящее время популяционный показатель выживаемости при остео-саркоме в странах западной Европы, США и Японии составляет 60-70%.
Возможность предсказания непосредственных и отдаленных результатов изучалась с разных позиций. Серия работ, посвященная исследованию лекарственной устойчивости опухолевых клеток (Baldinietal., 1995, Beninietal., 1996, Kumtaetal., 2001, Posletal., 1997, Scotlandietal., 1996, Wunderetal., 2000), не показала явной и однозначной корреляции между экспрессией П-гликопротеина, гистологическим ответом или исходом. Тесты invitro, отражающие не связанные с этим белком механизмы устойчивости, оказались слабо специфичными, а корреляция с клиническим ответом в лучшем случае была удовлетворительной (Baldinietal., 1992, Fujisakietal., 1995, Hirataetal., 1997, Kumtaetal., 1998, 2001, Kusuzakietal., 1989, 1999).
Другое направление связано с изучением прогностической роли клинико-рентгенологических, морфологических и лабораторных критериев. Факторами высокого риска в момент установления диагноза считаются явные отдаленные метастазы (Arndt, 1998, Baccietal., 2003, Bielacketal., 2002, Brameretal., 2002, Fergusson, 2001, Ger, 1993, Meyersetal., 1998, Patino-Garciaetal., 2003, Rechetal., 2004, Saeter, 1997, Smelandetal., 2004, Stokkeletal., 2002), аксиальная локализация (Aparicioetal., 1999, Bielacketal., 2002, Laguerreetal., 1996, Patino-Garciaetal., 2003, Renardetal., 1999), большие размеры опухоли (Aparicioetal., 1999, Bielacketal., 2002, Casadeietal., 1996, Davisetal., 1994, Grimer, 2003, Healeyetal., 1996, Kasteetal., 2004, Mulleretal., 2002, Pallottaetal., 2004, Rehanetal., 1993, Stokkeletal., 2002, Smelandetal., 2003) и высокий уровень ЩФ в крови (Baccietal 1993, Fukumaetal., 1997). В то же время стратификация остеосарком конечностей IIB стадии, а это основная часть популяции, остается трудной и нерешенной задачей. Редкость заболевания, использование разных терапевтических подходов, сложность формирования репрезентативных групп обследованных и леченных по стандартизованным программам, внутриопухолевая гетерогенность остеосарком - все эти факторы обусловили противоречивость полученных данных и как следствие отсутствие общепринятых критериев стратификации. Поэтому не удивительно, что сообщения о дифференцированном лечении остеосаркомы носят единичный характер и основываются главным образом на учете стадии заболевания (Cefaloetal., 2003, Goorinetal., 2002, Pateletal., 1998; 2004).
Таким образом, наряду с необходимостью разработки новых режимов лечения и приближения результатов к современным стандартам, важной задачей является совершенствование неоадъювантной стратегии в целом. Речь идет о внедрении дифференцированных подходов на более ранних этапах комбинированного лечения.
Остеосаркома - одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека. Она встречается главным образом у подростков, чаще поражает кости, формирующие коленный сустав, и характеризуется ранней гематогенной диссе-минацией. Только комбинированный подход, предполагающий, помимо локального лечения, воздействие на субклинические микрометастазы, позволяет достичь наиболее высоких результатов. В настоящее время стандартом лечения остеосар-комы является неоадъювантный подход, включающий индукционную (предоперационную) химиотерапию, хирургическое удаление первичной опухоли и послеоперационную (адъювантную) химиотерапию.
Морфологическое изучение изменений в опухолевой ткани под воздействием того или иного противоопухолевого препарата явилось толчком к становлению методов неоадъювантной химиотерапии сущность которой заключается в том, что при выраженной реакции первичной опухоли на предоперационное лечение послеоперационная поддерживающая химиотерапия проводится теми же препаратами, в альтернативной ситуации для послеоперационного лечения подбирается другая схема.
Сведения в литературе о целесообразности регионарной химиотерапии и её влияния на возникновение рецидива или вероятность метастазирования практически отсуствуют и остаются противоречивыми. Вышеперечисленное свидетельствует, что работы ведущиеся в этом направлении являются современными и актуальными.