Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Случай 2. Девочка, 11 лет, 20/Х 1934 г. попала под автомобиль и немедленно была
доставлена в больницу машиной скорой помощи. Почти вся волосистая часть кожи головы
была сорвана и держалась лишь на широкой ножке, основание которой простиралось от меди-
ального конца правой брови до пункта, отстоящего на 4 см кзади от левого уха. Galea
aponeurotica в правой теменной области разорвана на протяжении 10 см. Рана была сильно
загрязнена, и тем не менее врач пришил скальп, введя два выпускника. Имело место кровоте-
чение из носа и ушей. В гнойное хирургическое отделение больная переведена 22/Х в бес-
сознательном состоянии, с температурой 39,6° и очень частым пульсом. Сняты все швы, ото-
рванная кожа головы откинута на лицо. Под ней обнаружен гной, гнилостный распад клетчат-
ки в области ножки лоскута, омертвение разорванной части galeae aponeuroticae. После тща-
тельной механической очистки раны, в которой было много уличного сора, на всю обнажен-
ную поверхность черепа наложены марлевые салфетки, смоченные раствором марганцовокис-
лого калия 1:1000, и поверх них уложен скальп. Уже на следующий день девочка пришла в
сознание, а рана стала неузнаваемой, почти чистой. 25/Х больная стала очень беспокойной:
появилось гноетечение из левого уха, чего раньше не отмечалось. Пульс 140. Рвоты не было.
Однако в течение 5 дней эти тревожные симптомы исчезли. На 18-й день, когда поверхность
черепа и внутренняя поверхность скальпа были покрыты здоровыми грануляциями, скальп
пришит редкими швами. В первые дни после этого из-под края пришитой кожи выдавливалось
много гноя и температура держалась около 39°. На второй день сняты все швы, но рана
разошлась всего на 1 см. Через 2 недели нагноение прекратилось, но позже образовался
довольно большой затек гноя под кожей впереди левого уха. Затек был вскрыт 1/ХИ, В даль-
нейшем никаких осложнений не было, и девочка выздоровела.
Ввиду большой опасности флегмон покровов черепа их надо опериро-
вать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один не-
большой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как
' Амбулаторным врачом допущена грубая ошибка. Рана была зашита без первичной хирургической
обработки, т. е. без удаления нежизнеспособных тканей и даже без удаления видимых глазом загрязне-
ний. По-видимому, не было должного наблюдения за больным и до перевода его в гнойное отделение
(Ред.).
2
В настоящее время йодоформ почти не употребляется, так как имеются лучшие лечебные сред-
ства (антибиотики, сульфамидные препараты и др.). Проф. В. Ф. Войно-Ясеиецкий предлагает и теперь
не забывать о йодоформе, так как наблюдал, как он пишет, могущественное действие этого препарата
(Ред.).

---

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 11
большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты,
так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствитель-
ные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи на
череп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков — auriculotempo-
ralis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади — n. occipitalis major. Под-
кожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно пре-
рвать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Час-
то достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязатель-
но за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько больше
для предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда не
видел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептичес-
ких краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечув-
ствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированных
переломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омерт-
вевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.
Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать паль-
цем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупыми
крючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeae
aponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические ча-
сти удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сде-
лать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессиро-
вание флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость дол-
жна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространение
флегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается и
больной в короткий срок выздоравливает.
Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никаких
трудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой,
ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете огра-
ниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию.
Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.
Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомие-
литу черепа.
Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появились
потрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал в
бессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной об-
ласти. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала уже
всю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя.
Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона над
теменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. После
операции полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состо-
янии, причем рана почти зажила.
Остеомиелит костей черепа — очень редкое заболевание. По Тренделю,
остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, а
остеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелита
плоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г.
Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случая
первичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематоген-
ными.

---

12 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторич-
но путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам из
соседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно при-
даточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко — гнойное
воспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.
Чаще всего приходится иметь дело со вторичным остеомиелитом после
ушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов кос-
тей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит может
наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети и
молодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная и
теменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузного
поражения кости — он может ограничиться небольшим участком наружной
пластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.
Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударился
теменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, которая
через несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался неболь-
шой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второй
гнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающий
свищ, из которого понемногу выделялся гной.
Больной — крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой са-
гиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспалена
и отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обна-
женная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости.
Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, най-
ден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной 5 x 8 мм; он помещался в
ямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожной
раны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошло
без всяких осложнений.
Иногда процесс распространяется на больший участок наружной плас-
тинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняя
пластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс под
надкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцесс
становится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцесс
располагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительное
время прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда не
проникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущим
тромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров с
глубоко изъеденной неправильной поверхностью.
В большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепны-
ми осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тром-
бированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки,
инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в дру-
гие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания чере-
па). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз попе-
речного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) может
кончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит к
смертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперировать
даже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентера-
цию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости меж-

---

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 13
ду верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевый
выпускник.
Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдается
не только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное про-
странство, — и при целой твердой оболочке инфекция может распростра-
ниться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдались
как осложнение остеомиелита.
Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепа
может протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при яв-
лениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всех
случаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная боль
при высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если пора-
жена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то эти
симптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукива-
ние по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процесса
только в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляет-
ся отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всего
кость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется не
только наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидурального
абсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, так
как обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевым
ходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом:
истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот и
зажав нос.
Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние боль-
ного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторными
потрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе ка-
вернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клет-
чатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отек
и цианоз век.
При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокая
температура, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышц
затылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозго-
вой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточно-
го состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологи-
ческое исследование спинномозговой жидкости.
Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах,
иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы поражения
определенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разные
формы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозго-
вого абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли,
замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.
Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут быть
какие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа,
ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной ин-
фекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могут
обусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаях
гематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множе-
ственного остеомиелита.
Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

---

14 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильных
головных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом с
высокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась и
начались нестерпимые головные боли. Через 5—6 дней боль локализовалась в затылочной
части головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временам
судороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горя-
чая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильная
боль. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии,
очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнару-
жена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя не
найдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхле-
на, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс,
содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя не
получено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистый
стафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр.
Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает,
что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционные
болезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно де-
лать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку.
Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследова-
ния, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никаких
указаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимке
изъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.
При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранения
черепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятся
к гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят и
диффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непо-
средственной инфекции костного мозга и вен diploe.
Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полос-
тей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости,
лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюсти
воспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленение
последней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переход
наблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитом
или некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется с
sinusitis fronlalis.
При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки мо-
жет перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный про-
цесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, грани-
чащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобной
пазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Кост-
ная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотом
воспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика при
трепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомие-
лит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анасто-
мозируют с венами diploe.
Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточных
полостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диф-
фузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или ос-
нования черепа.

---

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 15
Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двух
формах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с после-
дующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки и
верхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральный
абсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомие-
лита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередко
наблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.
Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению с
лобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозго-
вой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в 45
остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, что
sinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, и
потому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костей
свода черепа.
Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основа-
ния черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфора-
ция вверх, в sella turcica, и вниз — через костную крышу носоглотки. Про-
цесс почти всегда осложняется тромбозом кавернозного синуса, лептоменин-
гитом и гнойным размягчением мозга.
В главе о глубоких флегмонах лица будет приведен ряд случаев гнило-
стного остеомиелита основания черепа при окологлоточных флегмонах.
Вторичный остеомиелит черепа отогенного происхождения наблюдается
очень редко, гораздо реже, чем возникающий из придаточных полостей носа,
но надо иметь в виду и его. При гнойном воспалении сосцевидного отростка
процесс может распространиться непосредственно в затылочную кость, так
как вены diploe переходят через черепные швы, и по венам может распрост-
раниться тромбофлебит. Описаны случаи распространения нагноения в ос-
новании скулового отростка и прорывы из него гноя в полость черепа. При
гнойных процессах в барабанной полости и сосцевидном отростке может
развиться остеомиелит чешуи и пирамидки височной кости и отсюда рас-
пространиться дальше по своду или по основанию черепа на клиновидную
кость, а затем на тело затылочной. Лабиринт при этом может и не быть
вовлечен в гнойный процесс.
Грозен и всегда смертелен диффузный мигрирующий остеомиелит чере-
па, начинающийся обычно из лобной пазухи, несравненно реже — из челю-
стной, решетчатой и основной и исключительно редко — из уха. Начало его
такое же, как и при локализованных формах, но он медленно и неуклонно
распространяется по всему своду, а иногда и по основанию черепа. Вслед за
оперативным удалением начального очага наступает улучшение, даже кажу-
щееся выздоровление, но спустя несколько недель, а иногда и месяцев, опять
появляются тяжелые симптомы остеомиелита, образуется новый абсцесс и
при операции находят новый остеомиелитический очаг или даже секвестр.
Воспалительный процесс неуклонно и неудержимо распространяется по ве-
нам diploe, которые переходят через швы черепа, и потому остеомиелит не
ограничивается пределами одной кости. Через более или менее долгие про-
межутки времени кажущегося затихания процесса появляются все новые и
новые костные очаги и новые абсцессы над ними, и несчастный больной
подвергается все новым и новым операциям, которые, однако, не могут оста-
новить страшного процесса разрушения черепа. Болезнь длится по меньшей

---

16 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
мере несколько месяцев, а иногда и до 2 лет, но, в конце концов, гнойный
процесс переходит на синусы твердой мозговой оболочки, на мягкую обо-
лочку или на самый мозг. Так кончаются тяжелые и долгие страдания.
На вскрытии находят, что все кости черепа изъедены (их сравнивают с
куском гнилого дерева), а также обнаруживают множество секвестров.
Шанцис из Цюрихской клиники сообщает такой случай. Больная, перенесшая в детстве
корь и несколько раз рожу лица, на 36-м году заболела острым остеомиелитом бедра. Был
вскрыт поднадкостничный абсцесс. Через месяц начался остеомиелит правого бугра лобной
кости. В дальнейшем кости черепа поражались в различных местах в течение 10 лет. Много
раз больная была оперирована. В последний раз, через 9 лет после начала болезни, было
удалено 15 секвестров обеих теменных костей. Больная умерла при явлениях сепсиса.
На вскрытии найдено остеомиелитическое поражение всех костей черепа.
Вторичный остеомиелит черепа после гнойного воспаления придаточ-
ных полостей носа и височной кости — все-таки очень редкое заболевание,
если принять во внимание большую частоту синуситов и отитов. В 1925 г.
Булсон (Bulson) собрал описанные в литературе за последние 30 лет только
55 случаев остеомиелита носового и ушного происхождения. Однако Вилен-
ский в Нью-йоркском госпитале Mount Sinay в период 1924-31 гг. наблю-
дал 12 таких случаев.
Симптомы локализованного и прогрессирующего вторичного остеомиелита
почти такие же, как и при гематогенном первичном остеомиелите. Превалируют
явления глубокой общей инфекции, токсемии. Лихорадка высокая, с ознобами,
общая прострация, поты, частый и слабый пульс. Тяжелая постоянная общая и
локализованная головная боль, особенно жестокая по ночам. Иногда наблюдает-
ся рвота. Положительные результаты посевов крови и пиемия редки.
Лечение остеомиелита костей черепа дает малоободряющие результаты.
Операция возможна только на костях свода черепа, причем должна быть про-
изведена очень радикальная резекция в пределах здоровой кости. Очень
важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки. Указанное вмеша-
тельство при ограниченных формах остеомиелита дает иногда благоприят-
ные результаты. Его можно испробовать и при диффузных прогрессирую-
щих формах, но почти без надежды на успех
1
.
Огромная смертность зависит преимущественно от крайней частоты
внутричерепных осложнений и от недоступности основания черепа опера-
тивному воздействию. По Мак Кензи, на 41 случай остеомиелита после си-
нуситов было 36 смертей, по Булсону — на 55 случаев 32 смерти и по
Герберу (Herber) — на 29 случаев 20 смертей.