Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 447
ке, в ногах не было, движения ног были свободны. Диагноз не был поставлен, и больная
умерла.
На вскрытии обнаружен в дне матки, на месте прикрепления плаценты, гнойный налет.
Околоматочная клетчатка с обеих сторон пропитана большим количеством гноя. Много гноя в
клетчатке вокруг уретры. Лонное сочленение совершенно разрушено гноем; в нем много
гноя; большое скопление гноя в предпузырном пространстве. Большие межмышечные затеки
гноя на внутренних сторонах бедер, начиная от пупартовой связки. На левом бедре затек
доходит до колена, а на правом — до середины его. Особенно много гноя в области аддукто-
ров, которые отделены от лобковых костей и размягчены.
Совершенно непонятно, как при таких колоссальных затеках могли быть свободны дви-
жения ног и в них не было болей.
В наблюдении Самсонович-Гурвич важен также тот факт, что клетчатка
вокруг уретры была пропитана гноем. В нашем случае, у Параскевы М., при
вскрытии нижней части предпузырного затека разрезом между клитором и
отверстием уретры гной оказался непосредственно под слизистой оболоч-
кой. Это значит, что в обоих этих случаях гноем было разрушено дно пред-
пузырного пространства, которое образовано пузырно-лонными связками и
покрывающей их нижней частью laminae praevesicalis. А под этим дном, не-
посредственно под лонно-пузырными связками и между ними, находится
большое венозное санториниево сплетение, в котором может начаться гроз-
ный тромбофлебит.
Замечу кстати, что разрез в vestibulum vaginae, между клитором и урет-
рой, который я сделал у Параскевы М., совершенно недопустим, так как
при нем почти неизбежна перерезка крупной v. dorsalis clitoridis, а кровоте-
чение из этой вены может быть очень опасным.
Бедренные затеки гноя могут образоваться не только из предпузырного
пространства через canalis obturatorius, но и непосредственно от передней
поверхности горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости.
У Параскевы М. бедренный затек сообщался с затеком в большой губе.
Это можно объяснить только тем, что начала аддукторов от лобковой кости
были разрушены гноем.
Мак Уортер (Mc-Whorter), описавший 4 случая остеомиелита нисходя-
щей ветви лобковой кости и передней ветви седалищной
1
, в одном из них
нашел абсцесс под m. obturator externus. Такой абсцесс также надо отнести
к типичным затекам. Часть передней поверхности нисходящей ветви лобко-
вой кости и восходящей ветви седалищной, не занятая прикреплениями
мышц, обращена в промежуток между m. obturator externus и membrana
obturatoria, и потому гной может непосредственно стекать в этот промежу-
ток. Мак Уортер считает также типичным затек гноя из области аддукторов
на промежность, но мне это кажется весьма спорным. Это свое мнение Мак
Уортер основывает на том, что у одного больного, оперированного им по
поводу острого остеомиелита шейки правого бедра, он нашел свищ на пра-
вой стороне промежности и очень старый остеомиелит левой лобковой и
седалищной костей, обнаруженный рентгенограммой. Но и в левом тазобед-
ренном суставе рентгенограмма показала значительные деструктивные изме-
нения головки бедра, и абсцесс промежности, закончившийся свищом, мог
иметь своим источником гнойный коксит. Я полагаю, что гнойный затек в
fossa ischiorectalis и на промежность может быть лишь вторичным, после
1
Surg., Gynecol., Obst., 1929.

---

448 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
флегмоны пристенной тазовой клетчатки, которая, как выше было указано,
может являться осложнением остеомиелита лобковой кости.
Гнойный затек между аддукторами бедра вряд ли может распростра-
ниться в fossa ischiorectalis, так как для этого гной должен преодолеть очень
большую преграду, образованную прикреплениями приводящих мышц к лоб-
ковой и седалищной костям. Однако это требует экспериментальной провер-
ки инъекциями желатины на трупах.
Несомненно, возможен еще один затек, на который указывает Мак Уор-
тер, а именно абсцесс под m. obturator internus при локализации остеомие-
лита вблизи задней поверхности лобковой и седалищной костей, от которых
начинается эта мышца.
Операция при остеомиелите лобковых костей должна преследовать две
цели: во-первых, резекцию или основательное выдалбливание заболевшей
части кости и, во-вторых, прослеживание и дренирование всех гнойных за-
теков. Как основной разрез в большинстве случаев удобен срединный раз-
рез над симфизом. Если далеко кнаружи поражена горизонтальная ветвь,
что можно предполагать ввиду расположения абсцесса над ней, то лучше
сразу сделать разрез, параллельный пупартовой связке, или же такой разрез
прибавить к срединному, если выясняется потребность в нем. Иногда при-
ходится отделять распатором от лобкового сочленения прямые и пирамидаль-
ные мышцы живота.
Если при операции находят, что горизонтальная ветвь поражена далеко
кнаружи, то необходимо резецировать ее в пределах явно здоровой кости,
так как грозит большая опасность инфицирования тазобедренного сустава.
Для доступа к латеральной части кости следует применить прием, указан-
ный Тестю и Жакобом и давший в одном случае Бергманна отличный ре-
зультат: надо перерезать пупартову связку приблизительно на середине; пос-
ле этого легко можно отодвинуть бедренные сосуды далеко кнаружи.
Если надо резецировать и нисходящую ветвь лобковой кости, то для
этого очень удобен разрез со стороны промежности. Больного кладут в
положение для камнесечения и прощупывают нисходящую ветвь лобковой
кости и восходящую ветвь седалищной. Если край этих костей неясно ощу-
щается, то разрез ведут по линии, соединяющей tuberculum pubicum с седа-
лищным бугром.
Бедренный затек вскрывают вертикальным разрезом на медиальной сто-
роне верхней трети бедра, начинающимся от пупартовой связки. При этом
надо помнить о v. saphena magna, перевязать ее верхние ветви, а ствол
вены оттянуть кнаружи. Дальше следует разрез фасции и перевязка прохо-
дящих под ней в поперечном направлении а. и vv. pudendae externae. Пре-
паровкой фасции до самой бедренной вены обнажается поверхность гл. рес-
tinei. Чтобы вскрыть гнойный затек, находящийся под этой мышцей, надо
проникнуть в промежуток между ней и m. abductor longus и оттянуть ту-
пым крючком кнаружи медиальный край этой мышцы или, если требуется
более широкий доступ к m. obturator externus и membrana obturatoria, пе-
ререзать m. pectineus поперек. На поверхности m. obturatoris externi распо-
ложены запирательные сосуды и нерв. С ними необходимо считаться, если
предстоит вскрыть глубокий абсцесс между m. obturator externus и mem-
brana obturatoria. Для этого разделяют тупым путем или разрезают волокна
m. obturatoris externi. Мак Уортер считает возможным вскрыть и абсцесс

---

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 449
под m. obturator interims, разрезав membrana obturatoria и введя через нее
палец.
Летальность от остеомиелита лобковой кости по сборной статистике
равна 26,6% (Ле Фор и Энжерлан).
Упомяну еще об одной оригинальной черте патологии этой формы осте-
омиелита. Разными авторами описано до 20 случаев нахождения в мочевом
пузыре костных секвестров, проникших туда при остеомиелите лобковой
кости, который считается очень редким заболеванием. Но если так велико
число этого редкого осложнения, то и основная болезнь, очевидно, далеко
не так редка, как думают.
Первичный остеомиелит седалищной кости — очень редкое заболева-
ние. Он обычно ограничивается бугром этой кости, который до возраста
25-26 лет отделен от тела эпифизарным хрящем. По большей части болезнь
при такой локализации протекает довольно мирно: вблизи седалищного буг-
ра образуется ограниченный абсцесс, а дело кончается отделением 1-2 сек-
вестров, по поводу которых большей частью и производилась операция.
Чаще седалищная кость вторично вовлекается в остеомиелитический про-
цесс, начавшийся в подвздошной или лобковой кости; тогда это лишь часть
грозного остеомиелита всей безымянной кости или тяжелого, разлитого
остеомиелита лобковой кости.
Хороший оперативный доступ к нижней ветви и к бугру даст вышеопи-
санный промежностный разрез, но для доступа к верхней ветви нужен раз-
рез в ягодичной области, подобный резекционному разрезу Лангенбека.