|
Глава 26. Клинико-патофизиологические основы боли и обезболивания
446
Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не толь-
ко тканевые и плазменные алгогены, но и такие нейропептиды, выделяющиеся
из С-афферентов, как субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-
родственный пептид. Эти нейропептиды обладают противовоспалительным эф-
фектом, вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме
этого, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов, проста-
гландина Е
2
, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану
нервных окончаний, запускают, как указывалось выше, метаболические процес-
сы, изменяющие возбудимость нервных афферентов.
На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии также вли-
яют эфференты симпатической нервной системы. Установлено, что повышение
чувствительности терминалей высокопороговых тонких афферентов при актива-
ции постганглионарных симпатических волокон опосредуется двумя путями. Во-
первых, за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и уве-
личения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь) и, во-вторых,
за счет прямого воздействия нейротрансмиттеров симпатической нервной систе-
мы — норадреналина и адреналина, на
α
2
-адренорецепторы, расположенные
на мембране ноцицепторов.
Механизмы развития вторичной гипералгезии
.
Клинически область вто-
ричной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности
к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может распола-
гаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе на противо-
положной стороне тела. Этот феномен, на наш взгляд, может быть объяснен толь-
ко механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой ги-
первозбудимости ноцицептивных нейронов. Подтверждением этому служат
клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторич-
ной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область по-
вреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов дорзального рога.
В электрофизиологических исследованиях было продемонстрировано повышение
возбудимости и реактивности нейронов спиноталамического тракта к механиче-
ским раздражениям их рецептивных полей, расположенных в зоне вторичной ги-
пералгезии. Сенситизированмые нейроны в ответ на предъявляемые раздражения
не только генерировали разряды с увеличенной частотой, но и сохраняли повы-
шенную активность более продолжительное время.
Такая сенситизация нейронов дорзальных рогов может быть вызвана различ-
ными типами повреждений: термическими, химическими, механическими, возни-
кающими вследствие гипоксии, острого воспаления или электрической стимуляции
С-афферентов.
В настоящее время большое значение в механизмах сенситизации ноцицептив-
ных нейронов дорзальных рогов спинного мозга придается возбуждающим ами-
нокислотам и нейропептидам.
Иммуногистохимическими методами было установлено, что синаптические
терминали многих тонких высокопороговых афферентов содержат в качестве ней-
ромедиатора глутамат, аспартат и ряд нейропептидов — например, субстанцию Р,
нейрокинин А, кальцитонин-ген-родственный пептид и многие другие, которые
высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных
импульсов.
Выделение глутамата из пресинаптических терминалей происходит при любом
ноцицептивном воздействии — коротком (уколе) или длительном. Считается, что
26.2. Патология боли
447
реализация физиологических болевых реакций (например, защитный рефлекс от-
дергивания) при выделении глутамата опосредуется через АМРА-рецепторы (alpha-
amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid), в то время как NMDA-
рецепторы (N-methyl-D-aspartate) обеспечивают длительную, в том числе патоло-
гическую, гиперактивность ноцицептивных нейронов.
Активирующее действие глутамата на ноцицептивные нейроны потенцируется
субстанцией Р, которая как медиатор сосуществует в более чем 90 % терминалей
высокопороговых сенсорных волокон, содержащих глутамат. Субстанция Р, как
и другие нейрокинины, взаимодействуя с NK-1 рецепторами (neurokinin-1), не толь-
ко повышает концентрацию внутриклеточного Са
2+
посредством его мобилизации
из внутриклеточных депо, но и усиливает активность NMDA-рецепторов.
В последнее время большое значение в механизмах сенситизации ноцицептив-
ных нейронов придается NO, который в мозге исполняет роль нетипичного внеси-
наптического медиатора. NO образуется в нейронах, содержащих фермент NO-
синтетазу из L-аргинина. NO выделяется из клеток при NMDA-индуцируемом воз-
буждении и взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов,
усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов.
Таким образом, индуцированное ноцицептивной стимуляцией высвобождение
глутамата и нейропептидов из центральных терминалей С-афферентов вызывает
стойкие изменения возбудимости ноцицептивных нейронов, усиление их спон-
танной активности, увеличение длительности после разрядов и расширение ре-
цептивных полей.
Необходимо подчеркнуть, что возникшая вследствие повреждения тканей сен-
ситизация ноцицептивных нейронов может сохраняться несколько часов или дней
и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии; иными
словами, если гиперактивация ноцицептивных нейронов уже произошла, она
не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения. Дол-
говременное повышение возбудимости ноцицептивных нейронов связывают с ак-
тивацией их генетического аппарата — экспрессией ранних, немедленно реагиру-
ющих генов, таких как c-for, c-jun, junB и др. (Dickenson A. H., 1996).
В механизмах активации протоонкогенов важная роль отводится ионам Са
2+
.
При повышении концентрации ионов Са
2+
в цитозоле, вследствие усиленного их
входа через регулируемые NMDA-рецепторами Ca-каналы происходит экспрессия
c-fos, c-jun, белковые продукты которых участвуют в регуляции долговременной
возбудимости мембраны клетки.
Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов дорзального рога, поврежде-
ние тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептив-
ных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсор-
ную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофи-
зиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную си-
стему от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Вместе с тем, если кратко
охарактеризовать патогенез соматогенных болевых синдромов, можно отметить
следующие наиболее важные звенья:
— раздражение ноцицепторов при повреждении тканей;
— выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреж-
дения;
— усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии;
— сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.
Do'stlaringiz bilan baham: |
