Клиническая патофизиология патофизиология клиническая патофизиология клиническая патофизиология

Расстройство механизмов регуляции работы сердца. 
Изменение функций 
сердца в целом, а также характер и степень повреждения его клеток при КН — это 
результат прямой альтерации их патогенными факторами ишемии.
В значительной мере это обусловлено и расстройствами различных механиз-
мов регуляции сердечной деятельности. Последние развиваются преимуществен-
но на одном (что реже) или нескольких (что чаще) уровнях:
— на уровне взаимодействия ФАВ (гормонов, нейромедиаторов и др.) с ре-
цепторами (причем изменение чувствительности, количества и/или конформа-
ции молекул рецепторов, их липидного окружения в биологических мембранах 
может существенно модифицировать характер клеточного ответа на регулирую-
щий стимул);
— на уровне клеточных «посредников» (мессенджеров) регуляторных влияний, 
в частности циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), образующихся в ответ 
на действие «первых посредников» — нейромедиаторов и гормонов;
—на уровне метаболических клеточных реакций, регулируемых циклическими 
нуклеотидами и другими внутриклеточными медиаторами.
Динамика изменений активности механизмов регуляции сердца при 
коронарной недостаточности. 
На начальном этапе ишемии миокарда, как пра-
вило, происходит значительная активация САС. Это сопровождается увеличени-
ем содержания в миокарде НА и (особенно) адреналина
. 
Вследствие этого разви-
вается тахикардия, увеличивается величина сердечного выброса, обычно снижа-
ющегося сразу после начала эпизода КН.
Параллельно с этим могут усиливаться и парасимпатические влияния (о чем 
свидетельствует увеличение в миокарде содержания ацетилхолина [АЦХ]), 
но степень их усиления меньше, чем симпатических. Все это приводит к тому, 
что влияние симпатических и симпатоадреналовых воздействий на сердце пре-
обладает.
На более поздних сроках КН (через несколько десятков минут, иногда часов) 
обычно регистрируют уменьшение содержания в миокарде НА и сохранение по-
вышенной концентрации АЦХ (что приводит к доминированию парасимпатиче-
ских регуляторных влияний на сердце).
Одновременно отмечают развитие брадикардии, снижение величины сердеч-
ного выброса, скорости сокращения и расслабления миокарда.
При КН (особенно при длительной ишемии и на начальном этапе реперфузии 
миокарда) развивается патологический феномен гормоно-нейромедиаторной дис-
социации катехоламинов.
Его характерными признаками считаются:
— значительное увеличение в ишемизированном миокарде концентрации адре-
налина и реализация кардиотоксического действия его избытка;
— уменьшение в миокарде содержания нейромедиатора НА.

---

19.2. Коронарная недостаточность
105
Этот феномен сопровождается потенцированием ишемического и реперфу-
зионного повреждения миокарда вследствие таких причин, как:
— активация генерации активных форм кислорода;
— усиление СПОЛ;
— активация гидролаз (особенно фосфолипаз);
— увеличение транспорта Са
2+
из интерстициальной жидкости в кардиомио-
циты; избыток ионов Са
2+
в свою очередь активирует Са
2+
-зависимые ферменты 
(фосфолипазы, АТФазы, протеинкиназы, разрушающие структуры клеток миокар-
да) и взаимодействие актина и миозина, что приводит к контрактуре миофибрил 
кардиомиоцитов;
— снижение эффективности клеточного метаболизма, например ресинтеза 
АТФ, что объясняют смещением лимитирующего звена гликолиза с фосфо-
фруктокиназной реакции на альдолазную и глицеральдегид-3-фосфатдегидро-
геназную; это приводит к подавлению сократительной функции миокарда и раз-
витию аритмий.
КН сопровождается и другими изменениями нейрогуморальной регуляции 
функций сердца, но они весьма «индивидуализированы» (в зависимости от дли-
тельности эпизода КН, их количества в анамнезе, возраста пациента, выраженно-
сти недостаточности миокарда и т. д.) и подробно рассмотрены в клинических ру-
ководствах.