Классификация операций. Этапы операций. Название операций

частью 
располагается 
в 
позадинижнечелюстной ямке (
fossa
retromandibularis
), а передней (меньшей) частью располагается на 
поверхности жевательной мыщцы.
Границами позадинижнечелюстной ямки являются: 
-
спереди 
-
ветвь нижней челюсти с медиальной крыловидной мышцей; 
-
сзади 
-
начальные отделы сухожилий грудино
-
ключично
-
сосцевидной мышцы и заднего брюшка 
двубрюшной мышцы; 

---

-
сверху 
-
нижняя стенка наружного слухового прохода. 
Данное пространство имеет пирамидальную форму, вершина которой направлена кверху и кзади.
Соединительнотканные отроги, отходящие в переднезаднем направлении от фасциальной капсулы 
околоушной слюнной железы, придают последней ячеистое строение. По этой же причине 
воспалительные процессы околоушной слюнной железы являются локальными, так как не могут 
равномерно распространяться в толще железы. 
Окружающая околоушную железу фасциальная капсула развита различно: спереди она достаточно 
плотная, утолщенная; сзади и сверху фасциальная капсула железы слаборазвита и тонка. Поэтому, при 
гнойном воспалении околоушной слюнной железы гной обычно прорывается в окологлоточное 
клетчаточное пространство и в наружный слуховой проход.
Под фасциальной капсулой, в толще околоушной слюнной железы располагаются: глубокие 
околоушные лимфатические узлы; рыхлая клетчатка; сосудисто
-
нервные образования. 
Сосудисто
-
нервные образования околоушной слюнной железы: 
1. Лицевой нерв (
n
. 
facialis
),
при выходе из foramen stylomastoideum отдает заднюю ушную ветку (
n
. 
auricularis
posterior
). Далее нерв проникает через капсулу околоушной слюнной железы в ее ложе. Здесь 
лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви лицевого нерва отходят 
rr
. 
temporalis
, 
zygomaticus
et
buccallis
; от нижней 
—
г. 
marginalis
mandibulae
и г. 
colli
. Благодаря связям между 
ветвями лицевого нерва в толще железы, на глубине 1
—
2 см, образуется plexus parotideus. Данное нервное 
сплетение иначе называется “большой гусиной лапкой” (
pes
anserinus
major
). По выходе из железы, ветви 
лицевого нерва на различном расстоянии от переднего края околоушной слюнной железы прободают 
собственную фасцию жевательной мышцы, и, подходят к глубокой поверхности мимических мышц, 
иннервируя их (двигательные нервы). Во избежание сложнейших осложнений, связанных с повреждением 
ветвей лицевого нерва, ведущих к парезам и параличам мимических мышц лица, необходимо знать их 
проекции. Если положить ладонь руки на область околоушной слюнной железы, то пальцы руки будут 
показывать проекции этих ветвей: 
-
большой палец (через середину скуловой дуги) 
–
соответствует направлению височной ветви (
r
. 
temporalis
); 
-
указательный палец (к наружнему углу глазницы) 
–
соответствует направлению скуловой ветви 
(
r
. 
zygomaticus
); 
-
средний палец (на верхней губе, на 1,5
-
2 см ниже скуловой дуги и параллельно ей) 
–
соответствует направлению щечной ветви (
r
. 
buccallis
); 
-
безымянный палец (по нижнему краю нижней челюсти (или на 1,5
-
2 см ниже) 
–
соответствует 
направлению краевой нижнечелюстной ветви (
r
. 
marginalis
mandibulae
); 
-
мизинец (вертикально вниз) соответствует направлению шейной ветви (
r
. 
colli
). 
2. Позадинижнечелюстная вена (v. retromandibularis
), сопровождает наружную сонную артерию и в 
толще железы располагается поверхностнее артерии.
Позадинижнечелюстную вену формируют:
—
поверхностная височная вена (
v
. 
temporalis
superficialis
); 
—
средняя височная вена (
v
. 
temporalis
media
); 
—
передняя и задняя глубокие височные вены (
v.v
. 
temporalis
profundus
anterior
et
posterior
); 
—
поперечная вена лица (
v
. transversa faciei); 
—
верхнечелюстная вена (
v
. 
maxillaris
). 
Позадинижнечелюстная вена по выходе из околоушной слюнной железы делится на две ветви: 
переднюю и заднюю. Передняя ветвь, соединяясь с лицевой веной, участвует в формировании общей 
лицевой вены (v. faci
alis
communis
). Задняя ветвь, соединяясь с задней ушной и затылочной венами, 
участвует в формировании наружной яремной вены. 
3.
Наружная сонная артерия (a. carotis 
externa
), 
в толще железы располагается глубже вены. На 
уровне суставной головки суставного отростка нижней челюсти артерия делится на две конечные ветви: 
поверхностную височную артерию (
a.temporalis
superficialis
) и верхнечелюстную артерию (
a
. 
maxillaris
). От 
основания поверхностной височной артерии отделяется поперечная артерия лица (а. transversa faciei). 
Верхнечелюстная артерия пробадает заднюю стенку фасциальной капсулы околоушной слюнной 
железы, огибает суставную головку и направляется в глубокую область лица. Здесь также находится 
ушно
-
височный нерв (
n
. 
auriculotemporalis
). 
Из околоушной железы выходит выводной проток (
ductus
parotideus
), который вместе с поперечной 
артерией и веной лица ( 
a.v
. 
transversa
facii
), и с щечной ветвью лицевого нерва (
ramus
buccalis
n
. 
facialis
) 
располагаются на наружной стороне жевательной мышцы, идет параллельно скуловой дуге и на 1,5
—
2,0 
см ниже ее. Если повреждается выводной проток околоушной слюнной железы, то могут образовываться 
слюнные свищи. Данная проблема лечится только лишь хирургически, путем восстановления целостности 
выводного протока, т.к. фермент слюны (амилаза) имеет большую активность и мешает регенерации 
тканей. 

---

Глубокая боковая область лица 
regio facialis lateralis profunda 
Глубокая боковая область лица располагается в подвисочной ямке (fossa infratemporalis) и 
становится видимой после удаления скуловой дуги, ветви нижней челюсти и жевательной мышцы. 
Границами области являются: 
-
спереди 
–
бугорок верхней челюсти (fa
ci
es infratemporalis tuber maxillae) и осонование скуловой 
дуги 
-
сзади 
–
передний край околоушной слюнной железы; 
-
медиально 
–
крыловидный отросток клиновидной кости и боковая стенка глотки; 
-
латерально 
–
жевательная мышца с покрывающей ее фасцией. 
Подвисочная ямка содержит рыхлую клетчатку, латеральную и медиальную крыловидные мышцы 
(
m.pterigoideus
medialis
et
lateralis
), сосуды и нервы. Здесь располагается верхнечелюстная артерия (а. 
mаxillaris), которая является ветвью наружной сонной артерии.
А. mаxillaris условно делится на три отдела: 
1. на уровне шейки нижней челюсти 
2. на уровне подвисочной ямки 
3. на уровне крылонебной ямки 
1.Верхнечелюстная артерия ( 
a.maxillaris
) на уровне шейки нижней челюсти отдает следующие 
ветви (ветви первого отдела): 
-
средняя менингеальная артерия (а. mеningea media) ; 
-
нижняя альвеолярная артерия (
a
. 
alveolaris
inferior
), 
2.В подвисочной ямке от верхнечелюстной артерии отходят следующие ветви (ветви второго 
отдела): 
-
артерия жевательной мышцы (a. masseterica); 
-
передние и задние глубокие височные артерии (аа. 
temporales
profundi
anterior
et
posterior
) ; 
-
щечная артерия (
a
. 
buccalis
) ; 
-
крыловидные ветви (
rr
. 
pterygoidei
), которые кровоснабжают крыловидные мышцы
.
3.В крылонебной ямке артерия отдает следующие ветви (ветви третьего отдела): 
-
клинонебная артерия (a. sphenopalatina), которая кровоснабжает полость носа; 
-
нисходящая артерия неба (
a
. 
palatina
descendens
), которая через большой небный канал опускается 
в ротовую полость;
-
задневерхняя альвеолярная артерия (а. 
alveolaris
superior
posterior
); 
-
подглазничная артерия (a. infraorbitalis) от которой отходят верхне
-
средние и передние 
альвеолярные артерии (аа. 
alveolares
superior
media
e
t anterior);
В глубокой области лица располагается крыловидное венозное сплетение (
plexus
venosus
pterygoideus
), которое сообщается с пещеристым синусом через нижнюю глазничную вену и эмиссарные 
вены области овального и рваного отверстий. Посредством глубокой вены лица (
v
. 
facialis
profunda
)
венозное сплетение анастомозирует также с лицевой веной (
v
. 
facialis
). Данный анастомоз между лицевой 
веной и глубокой веной лица располагается на уровне крыльев носа. 
Помимо верхнечелюстной артерии и крыловидного венозного сплетения, в глубокой области лица 
располагается также и нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), который выходит из полости черепа через 
овальное отверстие и отдает следующие ветви: 
-
ушно
-
височный нерв(n. auriculotemporalis); 
-
щечный нерв (
n
. 
buccalis
); 
-
язычный нерв (
n
. 1
ingua1is
); 
-
нижний альвеолярный нерв (n. 
alveolaris
inferior
); 
-
нерв жевательной мышцы (n. 
massetericus
); 
-
передние и задние глубокие височные нервы (
nn
. 
temporales
profundi
anterior
et
posterior
); 
-
медиальные и латеральные крыловидные нервы (
nn
. 
pterygoideus
medialis
et
lateralis
). 
Клетчаточное пространство глубокой боковой области лица сообщается в следующих 
направлениях:
-
кверху 
-
с височной ямкой; 
-
медиально 
-
с окологлоточной клетчаткой; 
-
с щечной областью посредством крылонебного отростка жирового тела щеки; 
-
с полостью носа через клинонебную артерию; 
-
с ротовой полостью через нисходящую небную артерию. 

---

Оперативная хирургия головы. Особенности ПХО ран черепа. Остановка кровотечения при ранениях 
черепа. Основные принципы и виды трепанаций черепа. 
Хирургическое лечение поражений и заболеваний черепа и головного мозга прошел большой 
исторический путь. Это подтверждается историей трепанации, которая считается одной из самых древних 
операций. 
В настоящее время хирургическим лечением больных с поражениями и заболеваниями черепа и 
головного мозга занимаются в спецализированных нейрохирургических отделениях. 
Специализированные нейрохирургические операции будут изучаться в курсе нейрохирургии. 
Предмет оперативная хирургия изучает общие принципы операций на черепе, особенности первичной 
хирургической обработки ран черепа, остановку кровотечений при повреждениях черепа и общие 
принципы трепанаций. 
Оперативная хирургия головы. 
Показанияами к операциям на голове являются: 
1.
заболевания мягких тканей свода черепа ( травмы, атеромы, опухоли и др.) 
2.
заболевания костей свода черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.)
3.
внутричерепные образования (эпи и субдуральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга или 
оболочек мозга). 
Наряду с общехирургическими инструментами при операциях на черепе используются
специальные инструменты: ручной или электрический трепан (коловорот) с набором фрез различной 
формы и диаметра; проволочные пилы с проводниками для них; резекционные щипцы; ложечки, плоские 
распаторы, стаместки, нейрохирургические ножницы, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, 
москиты прямые и изогнутые. 
Положение больного при вмешательствах на своде черепа, передней и средней черепных ямках на 
спине или на боку. Последнее положение более удобно, так как позволяет в случае необходимости 
произвести поясничный прокол для понижения внутричерепного давления. При операциях на задней 
черепной ямке больного укладывают лицом вниз, поместив голову на специальный подголовник. 
Основной 
вид обезболивания, применяемый при операциях на черепе
многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией 
легких. При небольших операциях на мягких тканях покрова черепа используется местная 
инфильтрационная анестезия 0.5% раствором новокаина в сочетании с регионарным введением 5
-
10мл 2% 
раствора новокаина в места расположения чуствительных нервов. 
Кожно
-
апоневротические разрезы 
-
на своде черепа производят в основном радиально. 
Направление их в основном совпадает с ходом главных сосудисто
-
нервных пучков. 
При выкраивании кожно
-
апоневротических лоскутов их основание (питательная ножка), как 
правило, располагается на границе лицевого и мозгового отделов черепа. Отделенный от надкостницы 
кожно
-
апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3% 
раствором перекиси водорода. 
Прежде чем перейти к рассечению
-
трепанации костей свода черепа , следует с линии 
трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для 
наложения трепанационных отверстий и разьединения костных участков между ними проволочными 
пилами или кусачками. 
Трепанацию производят ручным или электрическим трепаном с копьевидной фрезой. При 
появлении опилок, окрашенных кровью, что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости, 
копьевидную фрезу заменяют круглой фрезой. Трепанация круглой фрезой периодически контролируется 
-
при достижении внутренней пластинки кости черепа сверление прекращают. Остатки внутренней 
пластинки удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Останавливают кровотечение из 
диплоэтического слоя. При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают 
кусачками, что сопровождается нарушением целостности костных балок диплоэтического слоя, последнее 
способствует остановке кровотечения. 
Рассечения твердой мозговой оболочки (крестообразное, в виде подковообразного лоскута или 
линейное в зависимости от целей операции) производят с учетом расположенных в ней венозных и 
артериальных сосудов. 
Ушивание операционней раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм 
субарахноидального пространства; твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми швами. При 
наличии дефекта твердой мозговой оболочки его замешают свободным лоскутом апоневроза или 
поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка по Бурденко. Костный 
лоскут укладывают на место и фиксируют на месте кетгутовыми швами, проведенными через 
надкостницу, мыщцу и сухожильный шлем. 
Остановка кровотечения при ранениях головы. 
Кровотечение при ранениях головы могут возникать в следующих случаях: 

---

1.
Кровотечение из мягких тканей покровов черепа. 
2.
Кровотечение из костей черепа. 
3.
Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки при ранении концевых ветвей а.
meningea
media
. 
4.
Кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки. 
5.
Кровотечение из вен мягкой мозговой оболочки. 
6.
Кровотечение из вещества мозга. 
Кровотечение из мягких тканей покровов черепа 
-
останавливают захватыванием сосудов зажимами 
с последующим их лигированием (обоих концов). При этом используют кровоостанавливающие зажимы 
Кохера, которые благодаря зубцам фиксируют сосуды мягких тканей, сухожильный шлем. Хорошим 
способом остановки кровотечения является также электрокоагуляция сосудов. 
Кровотечение из костей черепа
-
(
v
.
v
.
diploae
,
emissaria
) может достигать значительных размеров, 
особенно вблизи поперечного и продольного синусов твердой мозговой оболочки. Наилучшим способом 
остановки кровотечения является втирание восковой пасты в поверхность кровоточащей кости. В 
отдельных случаях рекомендуется перевязка эмиссарных вен или сдавление кости кусачками, оба приема 
так же способствуют остановке кровотечения из диплоэтического слоя. 
Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки 
-
при ранениях концевых ветвей а.а. 
meningea
media
останавливают прикладыванием марлевых шариков, смоченных 3% раствором перекиси водорода 
или горячим физиологическим раствором.
Кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки 
-
останавливается различными способами в 
зависимости от характера ранения синуса. При небольших линейных и лоскутных надрезах (надрывах) 
наружной стенки синуса, на рану синуса накладывают узловые швы. При небольших дефектах наружной 
стенки венозного синуса рану можно закрыть наружным листком твердой мозговой оболочки с соседнего с 
повреждением участка по Бурденко Н.Н. 
При значительном ранении или поперечном разрыве стенок синуса прибегают к его перевязке. По 
обе стороны от синуса и параллельно ему, кпереди и сзади от раны синуса, делают 4 небольших разреза 
твердой мозговой оболочки и через них иглой проводят 2 крепкие шелковые лигатуры, которыми 
перевязывают синус. Перевязка сагиттального синуса кзади от центральной борозды очень опасна. Она 
вызывает резкие растройства кровообращения мозга и может привести к смерти больного. 
При угрожающих кровотечениях можно применять сдавление просвета синуса марлевыми 
тампонами, которые вводятся между костью и твердой мозговой оболочкой по ходу синуса (кпереди и 
кзади от раны).Тампон извлекают не ранее 9
-
12 суток после операции, когда просвет синуса надежно 
закупорится тромбом. 
Введения в просвет синуса пучка кетгута, кусочка мышцы или марлевых тампонов ведет к 
остановке кровотечения, но этот способ в настоящее время не рекомендуется и не применяется, так как 
имеет существенный недостаток 
-
расстройство кровообращения в синусе. 
Кровотечение из вен мягкой мозговой оболочки 
-
останавливают прижатием марлевыми тампонами 
смоченным раствором перекиси водорода, кусочками мышцы, специальными клипсами или лигатурой. В 
условиях хорошо оборудованной нейрохириргической операционной применяют электрокоагуляцию 
сосудов. 
Кровотечение из вещества мозга 
-
(капиллярное) останавливают временым заведением в рану 
тонкой марлевой полоски, смоченной горячим физиологическим раствором или 3% перекисью водорода. 
При ранении более крупных сосудов применяют лигирование. 
Особенности первичной хирургической обработки ран головы.
Все ранения черепа 
-
огнестрельные и неогнестрельные
-