Классификация операций. Этапы операций. Название операций

 
серп большого мозга (falx cerebri) 
2.
 
намет мозжечка (tentorium cerebelli) 
3.
 
серп мозжечка (falx cerebelli) 
4.
 
диафрагма турецкого седла (
diafragma
sellae
turcica
) 
Серп большого мозга (
falx
cerebri
) ограничивает медиально камеры, в которых расположены 
полушария большого мозга. В верхнем его крае располагается верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis 
superior), а в нижнем крае нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior). Задний край серпа 
большого мозга соединен с наметом мозжечка. По всей длине их соединения располагается прямой синус 
(
sinus
rectus
).
Намет мозжечка (tentorium cerebelli) имеет горизонтальную направленность. Намет мозжечка, 
располагаясь между затылочными долями головного мозга и мозжечком, разделяет их друг от друга. 
Серп мозжечка (falx cerebelli) представляет собой как бы продолжение серпа большого мозга. 
Тянется от серпа большого мозга до большого затылочного отверстия, разделяя полушария мозжечка друг 
от друга. 
Диафрагма турецкого седла (
diafragma
sellae
turcica
) представляет собой листок, который сверху 
покрывает участок турецкого седла с располагающимся здесь гипофизом. В центре диафрагмы находится
отверстие (
foramen
diafragmatis
), через которое проходит воронка (
infundibulum
), соединяющеяся с 
гипофизом. 
В местах расщепления листков твердой мозговой оболочки (т.е. в отрогах твердой мозговой 
оболочки) образуются синусы, которые собирают венозную кровь головного мозга, основания черепа, 

---

поверхностных вен головы (посредством выпускников 
-
emissaria
). На фронтальном разрезе синусы имеют 
треугольную форму. Стенка состоит из двух слоев: наружного 
-
твердой мозговой оболочки и внутреннего 
–
эндотелия. Стенки синусов не содержат мышечных волокон и по этой причине не подвергаются 
вазомоторным рефлексам. Синусы не имеют клапанов. Просвет поврежденного синуса зияет, что является 
причиной обильных кровотечений, которые трудно остановить. Венозная кровь из синусов собирается, в 
основном, во внутреннюю яремную вену 
v
. 
jugularis
interna
, которая начинается в полости черепа, в 
области 
foramen
jugular
е.
Синусами твердой мозговой оболочки являются: 
1.
Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, 
проецируется по сагитальной линии. 
2.
Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка в одноименной 
борозде затылочной кости (
sulcus
sinus transversus). По бокам меняет направленность, продолжаясь в виде 
сигмовидного синуса, расположенного в одноименной борозде (
sulcus
sinus sigmoideus). Поперечный 
синус проецируется по направлению верхней выйной линии 
-
linea
nuchae
superior.
3.
Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, как было отмечено выше, является продолжением 
поперечного синуса, располагаясь в одноименной борозде затылочной кости и сосцевидного отростка. 
Сигмовидный синус проецируется по заднему краю сосцевидного отростка. 
4. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, располагается в нижнем свободном крае 
серпа большого мозга (обращенном к мозолистому телу). Сюда влилавается большая вена мозга (Галена). 
Нижний сагиттальный синус проецируется по направлению верхней височной линии 
–
linea
temporalis
superior.
5. Прямой синус (
sinus
rectus
), как было отмечено выше, располагается на стыке falx cerebri и намета 
мозжечка. Соединяет sinus sagittalis superior и sinus sagittalis inferior друг с другом
.
6. Затылочный синус, 
sinus
occipitalis
, располагается в основании 
falx
cerebelli.
В области ргоtuberantia occipitalis interna сливаются верхний сагиттальный, поперечный, прямой и 
затылочный синусы, образуя confluens sinuum. 
7. Пещеристый синус sinus cavernosus, парный, расположен в средней черепной ямке, по бокам от 
турецкого седла. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами 
—
sinus 
intercavernosus anterior и posterior, что приводит к образованию кольцевого синуса 
—sinus
circularis.
Пещеристый синус собирает кровь из мелких синусов передней черепной ямки. Он имеет большое 
значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, 
анастомозирующие с угловой веной, v. angularis. С помощью выпускников (
rete
foraminis
ovalis
и 
emissarium
laceri
anteriores
) синус сообщается с крыловидным венозным сплетением (
plexus
venosus
pterygoideus
), находящимся позади ветви нижней челюсти (в глубокой области лица)
.
В лобно
-
теменно
-
затылочной области венозное кровоснабжение представлено 3
-
мя этажами: 
1. Вены подкожно
-
жировой клетчатки 
2. Диплоические вены 
3. Синусы твердой мозговой оболочки 
Посредством трех постоянных выпускников (
emissaria
), осуществляется динамическая связь между 
этими тремя этажами, так как эмиссарные вены не имею клапанов то в данной области имеет место 
двунаправленный венозный кровоток (из поверхностных вен в синусы и из синусов в поверхностные 
вены), что может способствовать распространению воспалительных процессов в полость черепа, а так же 
приводить к обильному венозному кровотечению при повреждении мягких тканей свода черепа, а 
направления тока крови из синусов в поверхностные вены способствует регуляции внутричерепного 
давления. 
К постоянным выпускникам относятся: 
1.Теменной выпускник (непарный) 
–
впадает в верхний сагиттальный синус. 
2. Затылочный выпускник (парный) 
–
впадает в поперечный синус. 
3.Сосцевидный выпускник (парный) 
–
впадает в сигмовидный синус. 
Височная область. 
Regio temporalis 
Границы: спереди 
—
верхне
-
наружный край глазницы; сверху и сзади 
—
верхняя височная линия; 
снизу 
—
верхний край скуловой дуги и линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги
.
СЛОИ 
1. Кожа в заднем отделе и сверху толстая, покрыта волосами. В переднем и нижнем отделах области 
кожа тонка и лишена волосяного покрова.
2. Подкожная клетчатка выражена слабо.

---

3. Поверхностная фасция проходит в толще подкожной клетчатки и делит последнюю на два слоя. 
Поверхностные височные сосуды (
a.v.temporalis
superficialis
) и ветви ушно
-
височного нерва 
(
n.auriculotemporalis
) проходят в глубоком слое ПЖК. Данный сосудисто
-
нервный пучок проходит через 
всю височную область и делится на две ветви: лобную и теменную. Артерию можно прощупать на 1 см 
кпереди от козелка уха. Ушно
-
височный нерв (
n.auriculotemporalis
) является ветвью нижнечелюстного 
нерва (3
-
я ветвь тройничного нерва). Чувствительную иннервацию данной области осуществляет также 
скуловисочный нерв (
n
. 
zigomaticotemporalis
) 
–
ветвь верхнечелюстного нерва (2
-
я ветвь тройничного 
нерва). В данной области располагаются также скуловая и височная ветви лицевого нерва (
ramus
zigomaticus
et
ramus
temporalis
). 
4. Височный апоневроз 
—
fascia
temporalis.
Начинается от верхней височной линии; покрывает 
височную мышцу. Вблизи скуловой дуги, височный апоневроз разделяется на поверхностный и глубокий 
листки. Причем, поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности, а глубокий к внутренней
поверхности скуловой дуги. Между этими двумя листками образуется клетчаточное пространство 
(межапоневротическая клетчатка), в котором содержатся средние височные сосуды (
a.v.temporalis
media
), 
которые являются ветвями наружных височных сосудов.
5. Подапоневротическая клетчатка позади скуловой дуги связывает данную область с лежащей 
ниже подвисочной ямкой, которая располагается в глубокой области лица. По вышеотмеченному пути
инфекционный процесс может распространяться из одной области в другую. Данное клетчаточное 
пространство, височная мышца и глубокий височный сосудисто
-
нервный пучок располагаются в
височной ямке. 
6. Височная мышца (
m
. 
temporalis
). Начинается от нижней височной линии; сухожилие мышцы 
присоединяется к венечному отростку нижней челюсти, под скуловой дугой. Под внутренней 
поверхностью данной мышцы располагаются глубокие височные сосудисто
-
нервные пучки (
a.v.temporalis
profundus
anterior
et
posterior
). Артерии являются ветвями верхнечелюстной артерии (а. 
maxillaris
), а 
нервы являются ветвями нижнечелюстного нерва (
n
. 
mandibullaris
).
7. Чешуя височной кости весьма тонкая и хрупкая; диплоитический слой слабо выражен, 
надкостница плотно сращена с костью (отсутствует поднадкостничная клетчатка). 
Средняя артерия твердой мозговой оболочки (
a
. 
meningea
media
) располагается на внутренней 
поверхности кости в одноименной борозде или же в толще кости, в костном канале. Артерия является 
ветвью верхнечелюстной артерии (а. 
maxillaris
). При повреждении средней артерии твердой мозговой 
оболочки могут образовываться эпидуральные гематомы. 
Схема черепно
-
мозговой топографии (по Кронлейну) 
При операциях на головном мозге операционное поле ограничено пределами костной 
раны, края которой несмещаемы, и, следовательно, обозрение и ориентация в отделах и областях мозга 
затруднены. Отсюда возникает необходимость уметь проецировать на наружные покровы головы 
основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей средней 
артерии твердой мозговой оболочки (a. meningea media). 
Наиболее простая схема, в которой учитываются особенности именно данного типа черепа, 
принадлежит Кронлейну.
Проводятся следующие линии
1. Сагиттальная линия 
—
linea
sagittalis
, соединяющая через свод черепа середину глабеллы 
(
nasion
) с наружным затылочным бугром 
-protuberantia
occipitalis
externa
(
inion
). 
2.
Ушно
-
глазничная или нижняя горизонтальная линия 
—
linea
auriculo-orbitalis
,
s
. 
linea
horizontalis
Inferior
,
проходящая через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового 
прохода. 
3.
Верхнеглазничная линия 
—
linea
supraorbitalis
,
называемая также верхней горизонтальной,
про
-
водимая через верхний край глазницы, параллельно предыдущей линии. 
Перпендикулярно горизонтальным линиям проводятся три вертикальные линии. 
4. Скуловая или передняя вертикальная линия 
—
linea
verticalis
zygomatica
, 
s
. 
anterior
,
проходит 
через середину скуловой дуги.
5. Суставная или средняя вертикальная линия 
—
linea
verticalis
articularis
, 
s
. 
media
, 
проводится 
через середину суставной головки нижней челюсти
.
6. Сосцевидная или задняя вертикальная линия 
—
linea
verticalis
mastoidea
, 
s
. 
posterior
, 
проводимая из задней точки основания сосцевидного отростка
.
A
. 
meningea
media
проецируется
: 
-
O
сновной ствол артерии
—
на месте пересечения передней вертикали с нижней горизонталью. 

---

-
Передняя ветвь (
r.anterior
, 
s.frontalis
)
—
может быть обнаружена на месте пересечения передней 
вертикали с верхней горизонталью. 
-
Задняя ветвь (
r.posterior
, 
s.parietalis
)
—
на месте пересечения задней вертикали с верхней 
горизонталью. 
Для определения положения роландовой (центральной) борозды (
sulcus
centralis
)
надо провести 
линию, соединяющую точку пересечения первой вертикали и верхней горизонтали с точкой пересечения 
задней вертикали и сагиттальной линии. Длина борозды определяется отрезком этой линии, заключенным 
между средней и задней вертикальными линиями.
Сильвиева (боковая) борозда (
sulcus
lateralis
)
проецируется по биссектрисе (равноделящей) угла, 
составленного проекционной линией роландовой борозды и верхней горизонталью. Длина борозды 
определяется отрезком этой линии на протяжении между передней и задней вертикалями
.
Область сосцевидного отростка 
regio mastoidea 
Границы:
-
сверху линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости; 
-
спереди и сзади 
—
соответствующие края сосцевидного отростка
Слои: 
1
. Кожа тонкая, малоподвижная, лишена волосяного покрова.
2.
Подкожная клетчатка содержит задние ушные сосуды и нерв, 
a.v.n
. 
auriculares
posteriores
. 
Артерия является ветвью наружной сонной артерии; вена вместе с затылочной веной (
v
. 
occipitalis
) и 
задней ветвью позадинижнече
-
люстной вены (
v.retromandibularis
) участвует в формировании наружной 
яремной вены; нерв является ветвью лицевого нерва. В подкожной клетчатке находятся также большой 
ушной нерв (
n
. auricularis magnus) и малый затылочный нерв (
n
. occipitalis minor), которые являются 
чувствительными ветвями от шейного сплетения. 
3.
Поверхностная фасция.
4.
Собственная фасция. 
5.
Сосцевидный отросток височной кости. C
rista
mastoidea
делит область сосцевидного отростка на 
две части: переднюю и заднюю. В задней части надкостница прочно сращена с наружной поверхностью 
сосцевидного отростка височной кости; здесь к 
tuberositas
mastoidea
присоединяются сухожилья мышц (m. 
sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius). В передней части располагается гладкая 
треугольная площадка, соответствующая трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко 
отслаивается от кости. В области треугольника Шипо проецируется пещера сосцевидного отростка, antrum 
mastoideum. Границами треугольника Шипо являются: 
-
спереди задний край наружного слухового отверстия и spina 
suprameatica
;
-
сзади 
—
crista
mastoidea
; 
-
сверху 
—
горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости 
(совпадает с верхней границей области сосцевидного отростка). 
Особенностью строения кости сосцевидного отростка является наличие в ее толще 
многочисленных костных полостей, содержащих воздух. Наибольшая из них находится в пределах 
треугольника Шипо. Это пещера сосцевидного отростка, antrum mastoideum, представляющая из себя
резонирующую полость, сообщающуюся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. В свою 
очередь, барабанная полость, посредством слуховой (евстахиевой) трубы связана с носоглоткой. Данная 
связь может являться путем распространения инфекции из носоглотки в барабанную полость, а отсюда по 
aditus ad antrum в пещеру сосцевидного отростка, воспаление которого приводит к формированию 
гнойного мастоидита. У детей слуховая (евстахиева) труба сравнительно короче, шире и имеет 
горизонтальное направление; в отличие от взрослых у которых она имеет косовертикальное направление. 
Данная анатомическая особенность детского возраста благоприятствует проникновению инфекции из 
носоглотки в барабанную полость.
В случае гнойного мастоидита производят трепанацию сосцевидного отростка (antrotomia), в 
пределах треугольника Шипо. Если при вскрытии пещеры выйти за пределы треугольника, то можно 
повредить следующие образования: 
-
сверху 
–
головной мозг в средней черепной ямке; 
-
сзади
–
сигмовидный синус;
-
спереди
–
лицевой нерв в одноименном канале. 

---

ЛИЦЕВАЯ ОБЛАСТЬ 
ОБЩИЕ ДАННЫЕ 
В лицевом отделе головы выделяют медиальную (переднюю) и боковую области лица. К 
медиальной лицевой области относятся: область глазницы, носа, рта (
regio
orbitalis
, 
regio
nasalis
, 
regio
oris
).
Боковая область лица (
regio
facialis
lateralis
) состоит из поверхностной боковой области лица и 
глубокой области лица. Границей между ними является вертикальный отросток нижней челюсти.
Поверхностный отдел, в свою очередь, состоит из двух меньших областей: 
regio
buccalis
и 
regio
parotideomasseterica
.
Боковая область лица 
regio facialis lateralis 
Г р а н и ц ы :
-
сверху 
—
скуловая дуга и нижний край глазницы
-
снизу 
—
нижний край нижней челюсти 
-
спереди 
—
носощечная и носогубная складки 
-
сзади 
—
задний край ветви нижней челюсти (или же условная линия, соединяющая угол нижней 
челюсти с верхушкой сосцевидного отростка). 
Поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от переднего края 
жевательной мышцы щечную область (regio buccalis), и расположенную кзади от переднего края 
жевательной мышцы околоушно
-
жевательную область (regio parotideomasseterica).
Щечная область 
regio buccalis 
1.
Кожа тонкая, подвижная. Содержит большое количество потовых и сальных желез; лишена 
волосяного покрова.
2
.Подкожная жировая клетчатка в данной области хорошо развита. Здесь находится жировое тело 
щеки (
corpus
adiposum
buccae
), которое лучше развито у детей и женщин. Оно заключено в довольно 
плотную фасциальную капсулу, образованную поверхностной фасцией данной области, которая отделяет 
его от подкожной клетчатки, жевательных и мимических мышц. Отростками жирового тела щеки 
являются:
-
височный (
processus
temporalis
); глазничный (
processus
orbitalis
); крылонебный (
processus
pterygopalatinus
). По направлению данных отростков инфекционный процесс может распространяться в 
височную и глазничную области, а также в глубокую область лица. В ПЖК располагаются мимические 
мышцы
.
Щечная мышца (m. buccinator) присоединяется к верхней и нижней челюстям, а медиально 
срастается с мышцами, окружающими ротовую полость. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта 
щечно
-
глоточная фасцией (
fascia
bucco-pharyngea
). Внутренняя поверхность мышцы покрыта слизистой 
оболочкой. Выводной проток околоушной слюнной железы прободает жировой комок Биша, щечно
-
глоточную фасцию, щечную мышцу, слизистую оболочку полости рта и открывается в ротовую полость на 
уровне I, II верхних моляров. 
В ПЖК щечной области содержатся лицевая артерия и вена (a. v. faci
alis
). Лицевая артерия является 
ветвью наружной сонной артерии; лицевая вена соединяясь с передней ветвью позадинижнечелюстной 
вены (
v
. 
retromandibularis
), участвует в образовании общей лицевой вены (v. faci
alis
communis
), которая 
впадает во внутреннюю яремную вену. Нервы, содержащиеся в ПЖК, являются ветвями лицевого и 
тройничного нервов. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края 
жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти (или от середины тела нижней челюсти) в 
восходящем направлении к внутреннему углу глаза. Начальный отдел артерии имеет поверхностное 
расположение, а ее конечный отдел 
-
более глубокое и располагается непосредственно на мимических 
мышцах. Лицевая артерия в области медиального угла глазницы называется угловой артерией (а. angularis), 
и анастомозирует с боковой артерией носа (
a
. 
dorsalis
nasi
), которая является ветвью глазной артерии (из 
внутренней сонной артерии). Благодаря данному анастомозу образуется связь между системами наружной
и внутренней сонных артерий. Проекция боковой артерией носа (
a
. 
dorsalis
nasi
) соответствует 
направлению носощечной складки. В данной области лицевая артерия образует анастомозы с поперечной 
артерией лица (
a
. 
transversa
faciei
), щечной (
a
. 
buccinatoria
), подглазничной (
a
. 
infraorbitalis
) и 
подбородочной (
a
. 
mentalis
) артериями. В итоге в ПЖК образуется развитая сосудистая сеть, которая 
обуславливает:
•
Обильные кровотечения при повреждениях области из обоих концов раны; 

---

•
Выраженные вегетативные сосудистые реакции (побледнение, покраснение) вследствие 
поверхностного расположения сосудов;
•
Редкое инфицирование ран;
•
Быстропротекающие регенерационные процессы; 
•
При пластических операциях формирование здесь кожных лоскутов на сосудистой ножке 
или без нее (аутодермопластика). 
В щечной области лицевую артерию сопровождает лицевая вена, которая продолжаясь книзу, 
участвует в формировании общей лицевой вены (v. faci
alis
communis
). Истоком лицевой вены (
v.
facialis
) 
является угловая вена (v. angularis), анастомозирующая в области внутреннего угла глаза с носолобной 
веной (v. nasofrontalis), впадающей в верхнюю глазную вену (
v
. 
ophthalmica
superior
), которая, в свою 
очередь, через глазничную вену (
v
. 
ophthalmica
), впадает в пещеристый синус.
Пространство между двумя носощечными складками верхней губы называется “треугольник 
смерти”, т.к. поверхностные вены данной области имеют множественные связи с синусами твердой 
мозговой оболочки (как следствие передача инфекций из ПЖК в полость черепа). Посредством глубокой 
лицевой вены (
v
. 
facialis
profunda
) на уровне крыла носа лицевая вена анастомозирует с глубоким
крыловидным венозным сплетением лица (
plexus
venosus
pterygoideus
), откуда возможен ретроградный 
кровоток в межпещеристый синус (
sinus
intercavernosus
).
В кровоснабжении и иннервации щечной области, помимо вышеперечисленных, участвуют также и 
следующие сосудисто
-
нервные образования: 
I.
Подглазничный сосудисто
-
нервный пучок выходит из одноименного отверстия. Подглазничная 
артерия, a. infraorbitalis, 
—
ветвь верхнечелюстной артерии (ветвь наружной сонной артерии). 
Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. 
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis), является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). 
По выходе из одноименного канала нерв образует так называемую “малую гусиную лапку “.
II.
Подбородочный сосудисто
-
нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней 
челюсти. N. mentalis 
—
конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва). A. mentalis 
—
ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris 
inferior, идущей в глубокую область лица. 
III.
Щечный нерв (
n
. 
buccalis
), чувствительный нерв, является ветвью 
n
. 
mandibularis
(
II
I ветвь 
тройничного нерва). 
IV.
Щечная ветвь лицевого нерва (
r
. 
buccalis
).
V.
Щечная артерия и вена (
a.v
. 
buccinatoria
). Артерия является ветвью верхнечелюстной артерии 
(ветвь наружной сонной артерии); вена впадает в верхнечелюстную вену. 
VI.
Поперечная артерия и вена лица (
a.v
. 
transversa
faciei
). Артерия является ветвью поверхностной 
височной артерии. 
3. Поверхностная фасция (
fascia
superficialis
) образует довольно плотную фасциальную капсулу для 
жирового тела щеки. 
4. Щечно
-
глоточная фасция (
fascia
bucco-pharyngea
) покрывает снаружи щечную мышцу (
m
. 
buccinator
) и боковую стенку глотки. 
Околоушно
-
жевательная область 
regio parotideomasseterica 
1. Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами; не собирается в складку, так как пронизана 
многочисленными соединительнотканными тяжами, проходящими через подкожную клетчатку, 
связывающими с собственной фасцией 
—
fascia parotideomasseterica. 
2. Подкожная жировая клетчатка (
ПЖК)
умеренно развита, имеет широко развитую сосудистую сеть; 
богата нервными окончаниями; содержит лимфатические узлы (поверхностные околоушные 
лимфатические узлы). 
3. Поверхностная фасция 
–
представляет собой тонкий, нежный листок. 
4. Собственная фасция называется околоушно
-
жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica); 
является продолжением на лице поверхностного листка собственной фасции шеи (по Шевкуненко). 
Фасция области образует футляры для жевательной мышцы и околоушной слюнной железы. 
Околоушная слюнная железа
своей 
большей 
(задней)