Поздняя ампутация
–
ампутация, выполняемая при тяжелых, не поддающихся
лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза паренхиматозных
органов, а также при множественных анкилозах,
фиксирующих конечность в
нефункциональном положении.
Реампутация или повторная ампутация,
выполняемая при неудовлетворительных
результатах ранее произведенных усечений, при наличии порочной культи, концевых
остеомиелитах и т.п., препятствующих протезированию.
Основные этапы ампутации.
1.
рассечение мягких тканей или выкраивание лоскутов,
2.
обработка надкостницы и перепиливание кости,
3.
перевязка сосудов, обработка нервных стволов,
4.
формирование культи и закрытие
раны.
Существует два основных способа ампутации, в зависимости от первой фазы (вида и способа
рассечения мягких тканей):
•
циркулярный или круговой способ, когда линия разреза перпендикулярна оси
конечности (в основном при ампутациях плеча и бедра),
•
лоскутный, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или двух лоскутов (в
основном при ампутациях голени и предплечья).
Циркулярные или круговые ампутации в свою очередь делятся на одно
-
, двух
-
и трехмоментные.
При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку
предварительно оттягивают
проксимально и все мягкие ткани пересекают одномоментно. Гильотинная ампутация является
разновидностью круговой ампутации, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один прием
(момент) и на одном уровне, без предварительного оттягивания кожи. Преимущество
–
быстрота
выполнения. Он применяется при анаэробной инфекции.
При двух
-
и трехмоментных методах сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию (первый момент), затем
–
поверхностно расположенные мышцы по краю
сократившейся кожи (второй момент). Потом мягкие ткани оттягивают ретрактором и рассекают
глубокие мышцы, которые прикреплены к кости (третий момент). Наконец кость перепиливают на
этом же уровне. Этот метод позволяет скрыть распил кости в глубине конуса мягких тканей.
При лоскутном методе при выкраивании лоскутов делают расчеты. При однолоскутной ампутации
один
лоскут имеет длину, равную диаметру конечности. При двухлоскутной ампутации общая
длина двух лоскутов составляет диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают
длинее, другой
–
короче. Из лоскутных способов предпочтительнее выполнять двухлоскутные
разрезы. Следует также учесть, что сократимость кожи на сгибательной поверхности больше, чем
на разгибательной.
В зависимости от тканей, включенных в лоскут, различают фасциопластические, миопластические
и костно
-
пластические ампутации.
Различают апериостальный и субпериостальный методы ампутации в зависимости от способа
обработки кости.
При апериостальном (беснадкостничном) методе ампутации циркулярно надрезают надкостницу,
а затем острым распатором отслаивают и сдвигают ее дистально на несколько мм ниже
предполагаемого уровня распила кости. Однако,
способ не оправдал себя, так как не покрытая
надкостница часть кости страдает от недостаточного кровообращения, вследствие чего нередко
происходит некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.
По субпериостальному способу надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее (по
типу манжетки) проксимально на 1
-
2мм. После распиливания кости острые края скусывают
костными шипцами или наружный край вокруг всего спила сглаживают. Этот способ обработки
кости чаще применяется в настоящее время.
После распиливания кости и удаления периферического отдела конечности проводят перевязку
сосудов, обработку концов нервов и сшивание мягких тканей.
Основные артериальные стволы отыскивают по топографоанатомическим данным.
Следует
тщательно изолировать сосуды от окружающей соединительной ткани и на каждый сосуд
накладывать отдельную лигатуру. Кровотечение из мелких сосудов останавливают после снятия с
конечности ранее наложенного кровоостанавливающего жгута, захватывая и перевязывая их.
Обработку нервов проводят для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные, так как это
предупреждает такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п. В ране
осторожно выделяют крупные стволы нервов, субэпиневрально вводят 2% раствора новокаина (2
-
5мл) и пересекают нервы на 4
-
6см выше уровня мягких
тканей одним ударом лезвия
бритвы
,
предупреждая этим возможность сдавливания развивающейся концовки невромы в процессе
рубцевания. Иногда в культю нерва вводят абсолютный спирт или другое склерозирующее
вещество.
По окончании ампутации сшивают мышцы
–
антогонисты (миодез). Миодез особенно важен для
создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей.
Ампутацию завершают послойным ушиванием раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в
углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально
выгодном положении, что создает полный покой ране, тем
самым предотвращая развитие
осложнений.
