Keys texnologiya

O`zbekiston Respublikasi Oliy va O`rta Maxsus Ta’lim Vazirligi Sog`liqni Saqlash Vazirligi

Toshkent Tibbiyot Akademiyasi

“Tasdiqlayman”

O`quv ishlari bo`yicha prorektor

t.f.d. Teshaev O.R.___________

“___” _____________2012y..

O`qitishning innovatsion texnologiyalari

KEYS - TEXNOLOGIYa
O`quv mavzusi №1: « Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari.»


KEYS

talaba taktikasi qanday, shu muammoni yechadi.

Toshkent - 2012

PEDAGOGIK ANNOTATSIYa
O`quv fani: « Neyroxirurgiya»

O`quv mavzusi: «Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari».

Ushbu keysning maqsadi: Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari da tekshiruv metodlarining asosiy printsiplarini, shikoyatlarni, anamnezini, umumiy va nevrologik ko`rik mahlumotlarini maqsadga muvofiq analiz qilishni, instrumental tekshiruv rejasini aniqlashni, kliniko-laborator va instrumental tekshiruv natijalarini taҳlil qilishni, klinik manzara va yordam ko`rsatishning o`ziga xosliklarini ajratishni talabalarga o`rgatish. Bosh miya va orka miya usmalarini rentgenda,KT,MRTda interpritatsiya kilish,angiografik rasmlarni ukishni urgatish.
Rejalashtirilgan o`quv natijalari – keys bilan ishlash natijasida talabalar quyidagilarga ega bo`lishadi:

1. 
   Ҳar xil kasalliklarda bemorlarni klinik tekshirishni to`g`ri o`tkazish.
   
2. 
   Bemorni instrumental tekshiruvning kerakli rejasini tuzish.
   
3. 
   Klinik – laborator va instrumental tekshiruv natijalarini aql bilan taҳlil qilish.
   
4. 
   Bemorni keyingi olib borish taktikasini ishlab chiqish.
   

Ushbu keysning muvaffaqiyatli yechilishi uchun talaba bilishi kerak:

1. 
   Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari mexanizm va sabablari.
   
2. 
   Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari li bemorlarga birinchi yordam ko`rsatish taktikasi.
   
3. 
   Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari differentsial diagnostikasi.
   
4. 
   Neyroxirurgik davo talab qiluvchi, MNS tomirli kasalliklari li bemorlarga birinchi yordam ko`rsatishda foydalaniladigan dori preparatlari.
   
5. 
   Bo`lishi mumkin bo`lgan erta va kechki asoratlar.
   

Ushbu keys neyroxirurgiyadagi real vaziyatni aks ettiradi.
Keys mahlumotlarining manbasi:
1. Neyrotravmatologiya(kullanma)A.N.KONOVALOV-M-1998

2. Irger P.M.Neyroxirurgiya:kitob-1982

3. Romodanov A.P.,Mosiychuk N.M.rudyak K.E.-Neyroxirurgiya:kullanma-Kiev-1992

4. Xudayberdiev X.X. Asab kasalliklar jarroxligi,1999

5. Yumashev A.P.,Umurtka Osteoxondrozi M.1984

6. Livshits A.V.,Orka miya xirurgiyasi 1990

7. Umurtka pogonasi xirurgiyasi,M 1982 Lutsik A.A.,KRYuCHKOV V.V.

8. Vereo’agina G.A.,KT-DIAGNOSTIKA.

9. Gusev Konovalov A.N.,Nevrologiya va xirurgiya ,2000
10. WWW.ejbjs.org

WWW.jbjs org.uk

WWW.traumatic.ru

WWW.trauma.bd.ru

Tipologik belgilariga ko`ra keys xarakteristikasi

Ushbu keys kabinetli, syujetli kategoriyaga kiradi. U ҳajmli, strukturalangan. Bu keys – so`roq.

Didaktik maqsadlariga ko`ra keys treningli, o`sma bo`lgan real ҳolatda stimulyatsiyalovchi fikrlashga o`rgatadi.
I KEYS
Mavzuni asoslash

Markaziy nerv sistemasi kon-tomir kasalliklari

Markaziy nerv sistemney kon-tomkr kasalliklari nerv sistemasi kasalliklari ichida kup uchraydigan, aksariyat xollarda nogironlik va bevakt ulimga sabab buladigan kasalliklardan xissoblanadi.

Bosh miyaning kon bilan tahminlanishining uziga xos xususiyatlari:

Bosh miya faoliyati uchun kup mikdorda energiya kerak buladi, lekin, miya tukimalari chegaralangan energiya resurslariga ega. SHu sababli uning xaetiy faoliyati va funktsional aktivligi uchun yukori darajadagi turgun miya perfuziyasi kerak buladi. Butun organizm massasining 2 foizini tanshkil etuvchi bosh miya tukimasini kislorsdga va energetik subetratlarga bulgan extiejini kondirish uchun umumiy tsirkulyatsiyadagi konning 14 foizi talab kilinadi.SHunda bosh miya istemol kilaetgan kislorod mikdori, butun organizm istemol kilaetgan kislorod mikdordning 20 foizini tashkil etadi. 100 MG miya tukimasining 1 min. davomida glyukozaga bulgan extieji urtacha 4,5-7,0 mgni tashkil etadi. Bosh miya kon aylanishini sekinlashuvi uning funktsional xolatining cheklanishiga olib keladi. 5-8 min. davomida miyada kon aylanishining tuxtashi esa, bosh miyada kaytarib bulmaydigan jaraenlarni rivojlanishiga olib keladi.

Bosh miyaning kon bilan tahminlanishining uziga xosligi, unda kuplab anastomozlar sistemasining borligidir. Bunda oldingi, urta va ortki miya arteriyalari, oldingi va orka birlashtiruvchi arteriyalardan xosil buluvchi xalka arterial xalka (Velliziev xalkasi) muxim urin tutadi. Aylanib utuvchi a’teriyalar esa miya uzagini mukim kon bilan tahminlab turuvchi Zaxarchekko xalkasini xosil kiladi. Kuz arteriyasi va tashki uyku arteriyasi tarmoklari orasidagi aiastomozlar xam bosh miyaning kon bilan tahminlanishida muxim urin tutadi. Kuplab arterial akastomozlar bulishi ekstrakranial arterial tomirlar stenozi va tulik okklyuziyasida xam bosh miyani turgun kon bilan tahminlab beradi.

Bosh miyaning kon bilan tahminlanishini uziga xos xususiyatlaridan yana biri, bu autoregulyatsiya mexanizmi natijasida yuzaga keluvchi avtonom bosh miya kon aylanishidir. Buning fiziologik negizi arterial kon bosimning ortishi yeki tushib ketishiga nisbatan bosh miya kon tomirlarining dilyatatsion yeki konstriktsion reaktsiyasidir. Normal xolatda arterial kon bosimi 60 dan 180 mm-suv.ust.gacha bulgan xollarda bosh miya kon aylanishi nisbatan turgun buladi. Turli patologik xolatlarda (arterial gipertenziya, utkir bosh miya kon aylanshini buzilishi, bosh miya shikastlanishi, bosh miya usmalari) autoregulyatsiya mexanizmi uncha foydali bulmaydi va arterial kon bosimini tez uzgarishiga nisbatan miya kon aylanishini uzgarishi sust kechadi.
UTKIR BOSH MIYa KON AYLANISHINING BUZILISHI.

Utkir bosh miya kon aylanishining buzilishi (UBMKAB) bu uchokli belgilar, umumiy miya belgilari, meningeal belgilar yeki bu belgilarning birgalikda kechishi bilan ifodalanuvchi, kon tomir uzgarishlari tahsirida yuzaga keluvchi miyaning zararlanishidir. Bemordagi nevrologik nuksonlarning kancha vakt saklanib kolishiga karab utib ketuvchi miya kon aylanishining buzilishi va insulg’tlar tafovut etiladi. Tez-tez emotsional zurikish, kam xarakatlik, chekish, tana ogirligini yukori bulishi, kandli diabet, arterial gipertenziya, dislipoproteinemiya, yurak kon-tomir sistemasi kasalliklariga irsiy moillik bor bemorlar UBMKAB extimolligi yukori bulgan bemorlar xissoblanadi.

UBMKAB ishemik turi bosh miyaning kislorodga va energetik substratlarga bulgan zxtiejini, miyaga kelaetgan konni tahminlay olmasligi va miyadagi kon aylanishini birdan yemonlashishi natijasida. yuzaga keladi. UBMKAB gemorragak turi asosida esa miya kon tomirlari devori butunligi buzilishi natijasida miya tukkmasiga, miya korinchalariga, miya pardalari ostiga kon kuyilishi yetadi.

Miya insulg’tlari.

Butun duneda insulg’tlar natijasida vafot etgan bemorlar umumiy ulim xursatkichlari orasida 2-3- urinni egallaydi. Bundani tashkari insulg’tlar chukur nogironlikka sabab buladi, shuningdek insulg’t utkazgan bemorlarning 10%ga yakini doimiy karovchiga va yerdamga muxtoj buladi.

Patomorfologik xususiyatlariga kura iisulg’tlarning bir necha turi, miyaga kelaetgan konni birdan cheklanib kolishi natijasida yuzaga keluvchi ishemik turi (miya infarkti) va miya tukimasiga, miya pardalari ostiga, miya koriyachalarga kon kuyilishi bilan kechuvchi gemorrogik turi, xamda ishemiya uchoklari va gemorragiya uchoklari birgalikda kuzatiluvchi aralash turi tafovut kilinadi. Bundan tashkari insulg’tdan sung yukotilgan faoliyatlarni 21 kun davomida kayta tiklanishi bilan kechuvchi kichik insulg’t va nevrologik nuksonlarni uzok muddat saklanib kolishi bilan. birga kechuvchi insulg’tlar farklanadi. SHuningdek insulg’tlarning kuyidagi turlari xam farklanadi yukotilgan faoliyatlarni tulik tiklaniai bilan kechuvchi yaxshi regredient turi, nevrologik nuksoni asta-sekin tiklanuvchi, insulg’tdan sunggi koldik belgilar bilan birga kechuvchi regredient turi, umumiy somatik kasalliklar tahsirida yeki bosh miya kon aylanishining kayta buzilishi natijasida yuzaga keluvchi kaytalanuvchi turi va kasalning nobut bulishi bilan tugallanuvchi doimiy kasallikning ogirlashib borishi bilan kechuvchi, rivojlanuvchi yeki progredient turi.

Gemorragik insulg’t.

Etiologiya. Gemorragik iksulg’tlarning asosiy sababchilari, bu gipertoniya kasalligi, simptomatik gipertenziya va bosh miya kon tomirlarining tugma rivojlanish nuksonlari, asosan, miya kon tomirlari anevrizmalaridir. SHuningdek gemorrogik insulg’tlar konning ivish ivish tizimi uzgarishlari (gemofiliya, trombolitiklarni meheridan ortik istemol kilish) natijasida xam yuzaga kelishi mumkin.

Patognez. Aksariyat xollarda gemorragik insulg’tlar tomirlar yerilishi natijasida yuzaga keladi, arterial kon bosimining ortishi gematomalar paydo bulishiga sabab buladi. Bundan tashkari gematomalar paydo bulishiga vaskulitlardagi kon tomir devori destruktsiyasi, bosh miya kon tomirlarining tugma nuksonlari, anevrizmalari va uzgargan kon tomir devoridagi yemirilishlar olib kelishi mumkin. Kon tomir devori utkazuvchanligining ortib ketishi kup xollarda kon kuyilishlariga sabab buladi. Vazomotor uzgarishlar natijasida, yahni kon aylanishini sekinlashuviga olib keluvchi uzok muddatli kon tomir spazmini keyinchalik tomirlar dilyatatsiyasi bilan almashinishi natijasida diapedez kon ketish yuzaga keladi. Bunda kon tomir devori utkazuvchanligi ortib ketib, kon plazmasi va shaklli elementlarini miya tukimasiga chikishi kuzatiladi. Mayda perivaskulyar kon kuyilish uchoklari bir-biriga kuyilib yirik gemorragik uchoklarni xosil kiladi.

Patomorfologiya. Gemorragik insulg’tlarda gematomalar va gemorragik tuyinish kurinishidagi kon kuyilishlar kuzatilishi mumkin. Asosan arterial kon tomirlardan kon kuyilishi mumkin, lekin bahzi xollarda vena kon tomirlaridan kon kuyilishi xam mumkin. Bosh miya kon tomirlari tugma anevrizmalari va bosh miya kon tomirlari malg’formatsiyasi natijaskdagi gematomalar aloxida guruxni xosil kiladi.

Gemsrrogik insulg’tlar aksariyat xollarda kon tomir utkazuvchanligini ortib ketishi-plazmatik tuyinish, nekroz natijasida mikroanearizmalar xosil bulishi va yerilishi, miya kok tomir devorining uzgarishiga olib keluvchi, arterial kon bosimini ortishi bilan kechuvchi xasalliklar katijasida yuzaga keladi. Gipertoniya kasalligida asosan, urta miya arteriyasining asosiy stvolidan deyarli tugri burchak ostida chikuvchi pustlok osti uzaklari va talamus soxalarini kon bilan tahminlovchi kon tomir tarmoklari zaralanadi. SHu sababli gematomalar aksariyat xollarda bosh miya ok moddasi soxasida, pustlok osti uzaklarida xosil buladi. Kup xollarda medial-talamus soxasiga kon kuyilish, lateral-ichki kapsula soxasiga kon kuyilishini farklashimiz kerak buladi. Bahzi xollarda esa ichki kapsula, yeki uni ikki tarafdan kamrab oluvchi aralash gematomalarni farklashimiz mumkin. Bahzi xollarda gematomalar miya uzagi soxasida joylashishi mumkin, odatda, bu gematomalar kuprik va miyacha soxasida joylashgan buladi. Gemorrogik tuyinish kurinishidagi kon kuyilishlari, asosan, mayda kon tomirlardan diapedez kon kuyilish katijasida yuzaga keladi. Bunday xollarda gliomezodermgal chandiklakish yeki kistalar xosil bulishi, kon kuyilkshlarning yakuniy boskichi bulib xissoblanadi. Kupchilix kichik, medial kon kuyilishlarda konni miya korinchalariga yerilishi (parenximatoz-korinchalarga kon kuyilishlari), ayrim xollarda esa subaroxkoidal bushlikka yerilishi (parenxkmatoz subaroxnoidal kon kuyilkshlari) kuzatilishi mumkin.

Kasallikning klinik kurinishi. Odatda gemorragak insulg’tlar tolikish, natijasida, jismoniy zurikishdan sung, yeki xayajonlanish natijasida tusatdan yuzaga keladi. Bahzi xollarda insulg’tdan oldin yuzga konning "okib" kelishi, kuchli bosh ogrigi, barcha jismlarni kizil rangda kurinishi kabi belgilar kuzatilishi mumkin. Gemorrogik insulg’tlar utkir boshlanadi (apopleksiya). Unga xarakterli belgilardan, tusatdan kuchli bosh ogrishi, kayt kilish, nafasni tezlashishi, bradikardiya yeki taxikardiya, gemiplegiya yeki gemiparez, xushning uzgarshi (xushning xiralashishi, sopor yeki koma) kuzatilishi mumkin. Bahzan insulg’tning boshlangich davridaek bemor komatoz xolatda bulishi mumkin., unday xollarda kasallik juda ogir kechadi. Bemorlarning nafas olishi tezlashgagn, auskulg’tativ dagal nafas, terisi sovuk, tomir urishi taraglashgan, arterial kon bosimi odatda yukori, nigox kup xollarda zararlangan tarafga karagan buladi, bag’zan kon kuyilishi bor tarafda kuz korachiklari kattelashagn buladi, kuz olmalarining uzoklashishi, "tulkinsimon" xarakatlanishi, gematomaga karama karshi tarafda yukori kovok atoniyasi, burun lab burmasining silliklanishi, lunjning nafas olish vaktida "elkansimon" kurinishi kuzatilishi mumkin. Kupincha gemiplegiya belgilari kuzatiladi yakkol rivojlangan mushaklar gipotoniyasi, teri va pay reflekslarining pasayishi, oekning tashkariga burilib turishi va boshkalar kuzatilishi mumkin. Kupincha meningeal belgilar kuzatiladi.

Miya yarim sharlaridagi yirik qon quyilishlarda, ikkilamchi miya uzagining zararlanish belgilari kuzatiladi. Ular vegetativ uzgarishlar, kuchayib boruvchi nafas olishdagi, yurak kon-tomir faoliyatidagi uzgarishlar, xushning uzgarishlari, gormetoniya kurinishidagi (oek-kullar tonusining birdan oshishi bilan kechuzchi davriy tonik spazmlar) va detserebratsion taranglashish kurinishidagi mushaklar tonusini ortishi ko`rinishida kechishi mumkin.

Miya o`zagiga qon quyilishida ҳayotiy zarur ahzolar faoliyatining o`zgarishi, "alg’terniruyuo’iy sindrom" ko`rinishida kechuvchi parezlar, XII juft bosh miya nervlarining o`zak soxasidan zararlanish belgilari kuzatilishi mumkin. Ko`p ҳollarda strabizm (g`ilaylik), anizokoriya, midriaz, ko`z olmalari "to`lqinsimon" ҳarakati, nistagm, yutinishning buzilishi, miyacha belgilari, ikki taraflama piramid reflekslar kuzatilishi mumkin. Miya ko`prigiga qon quyilishida mioz, qon quyilish o`chog`i joylashgan tarafga nigox parezi kuzatiladi (nigox oyok qo`llarda parez va paralichlar bor tarafga qaratilgan buladi). Erta mushaklar tonusining ortishi (gormetoniya, detserebratsion taranglik), yuqoriga nigox parezi va ko`z qorachiqlari yorug`likka reaktsiyasining kuzatilmasligi (simptom Parino) miya o`zagining oral qismlariga qon quyilishida kuzatiladi. Miya o`zagining pastki qismlariga kon kuyilishi erta mushaklar gipotoniyasi yeki atoniyasi, bulg’bar sindrom rivojlanishi bilan ifodalanadi. Miyachaga kon kuyilishi kuchli bosh aylanishi, mioz, nistagm, Gertvig-Majandi simptomi (vertikal yunalishdagi yzoklashti’yvchi gilaylik), takroriy kayt kilish buyin va ensa soxasidagi kuchli ogrik, mushaklar gipertoniyasi yeki atoniyasi, kalla suyagi ichi bosimini ortib borishi, oeklarda parezlar kuzatilmasligi, ataksiya kuzatilishi bilan ifodalanadi.

Parenximatoz-ventrikulyar kon kuyilishida tez orada yakkol rivojlangan xushning yukolishi rivojlanib borishi, xaetiy zarur ahzolar faoliyatini yemonlashi, ikki taraflama piramid, xamoya reflekslarining musbat bulishi, gormetoniya, vegetativ belgilarni chukurlashib borishi (junjikishsimon titrash, sovuk ter koplashi, gipertermiya) kuzatilidi.

Kechishi. Bosh miya shishi, kuyilgan konning miya korinchalariga yerilishi, miya uzagining kisilishi va siljishi gemorrogik insulg’tlarning birmuncha ogir asoratlaridan xissoblanadi. Kupincha bosh miya kata yarim sharlaridagi katta xajmli gematomalarni miya korinchalariga yerilish bilan asoratlanishi natijasida birdan komatoz xolat, uchokli belgilar yuzaga keladi va tez orada, bahzan, bir necha soatlardan sung bemor nobut bulishi kuzatiladi. SHuningdek miyachaga, miya uzagiga kon kuyilishi va uning IV-korinchaga yerilishi bilan asoratlanishida xam bemorlarni tez orada nobut bulishi kuzatiladi. Miyaga kon kuyilishida ulim kursatkichi ancha yukori bulib, u urtacha 60-90% ni: tashkil etadi.

Miya yarim sharlarining chegaralangan lateral gematomalarida odatda xushning yukotilishi uncha chukur bulmaydi. Bemorning umumiy axvoli asta-sekin yaxshilanib boradi va tiklanadi: xushi tiniklashadi, vegetativ uzgarishlar kamayib boradi, ikkilamchi miya uzagi belgilari yukoladi, uchokli belgilar asta-sekin kamayib boradi. Erta mushaklar gapertoniyasi va gipotoniyasi davridan sung (kuprok kasallikning 3-xaftasidan boshlab), Vernike-Manna xolati (bilakni bukilishi, kul barmoklarini, kul kaftini bukilishi va pronatsiyasi, son va boldirni yezilishi) Bilan ifodalanuvchi spastik turdagi kechki gemiplegik gipertoniya shakllanadi.

Subaraxnoidal kon kuyilish. Subaroxnoidal kon kuyilishi aksariyat xollarda bosh miya kon tomirlari anevrizmalari yerilishi natijasida, ayrim xoldarda esa, gipertoniya kasalligi, miya kon tomirlari aterosklerozi yeki turli kon tomir kasalliklari natijasida yuzaga keladi. Ayrim bemorlarda kon kuyilishi rivojlangunga kadar, kuz kosasi va peshona soxasidagi ogriklarni, kuzni xarakatlantiruvchi nerv parezi belgilari bilan birga kechuvchi migren xurujlari kuzatiladi. Bahzi xollarda subaraxnoidal kon kuyilishlaridan oldin kuz oldida "yulduzchalar paylo bulishi", boshda shovkin kuzatilishi mumkin. Odatda subaroxnoidal kon kuyilishlari utkir ravishda boshlanadi. Birdan kuchli bosh ogrigi paydo buladi ("ensaga kattik urgandek", "boshga issik suyuklkkni tarkkashi"), bu ogriklar avval maxalliy (ensa, peshona yeki chakka soxasida) kurinishiga ega bulib, asta-sekkn butun boshga tarkaladi. Ayrim xollarda buyinda, kuraklar orasida ogriklar kuzatilishi mumkin. Bosh ogrishi bilan bir katorda kungil aynib kayt kilish, kiska muddatli yeki uzok muddatli xushning yukolishi, psixomotor kuzgalishlar kuzatiladi. Ayrim xollarda tutkanok xuruji xam kuzatilishi mumkin. Tez orada meningeal belgilar (buyin mushaklarining taranglashishi, Kernige, Brudzinskiy belgilari), yeruglikka karay olmaslik rivojlanadi. Kon kuyilishining erta boskichlarida, odatda, uchokli belgilar aniklanmaydi, birok, bazal arterial anevrizmalar yerilganda kuruv nervi, kuruv nervi kesishmasi va kuzni xarakatlantiruvchi nervlar zararlanishi kurinishidagi bosh miya nervlari zararlanish belgalari kuzatiladi. Tana xaroratining kutarilishi kuzatiladi. Nafas va yurak kon-tomir uzgarishlari kuzatilishi mumkin.

Cy6a’axnoidal kon kuyilishlariga shubxa tugilgan vaktda, tashxisni tasdiklash maksadida, oradan bir nacha soat utkazib lyumbal pukktsiya kilish mumkin. TSerebrospinal suyuklik (3-10 ml) mandren ostidan asta-sekin chikariladi. Kalla suyagi ichi kon kuyilishlarida, jumladan, subaroxnoidal kon kuyilishlarida xam, tserebrospinal suyuklik kon aralash, bosim bilan ajralib chikadi. Punktsiya natijasida shikastlangan kon tomirdan ketaetgan konni inkor kilish maksadida yunalish biroz uzgartirilib, bir necha probirkaga suyuklik olinadi. Olingan suyuklik albatta tsentrifuga kilinishi kerak, shunda, kalla ichi kon kuyilishlarida konni shaklli elementlaridan xosil bulgan chukma ustida ksantoxrom suyuklik aniklanadi. Unda 3-5-sutkadan boshlab neytrofil pleotsitoz, 5-6-sutkadan boshlab mononuklearlar va limfotsitlar mikdori ortib boradi. Bosh miya kon tomirlari anevrizmasi natijasidagi kon kuyilishlari kaytalanishi mumkin.

Laborator va instrumental tekshirish natijalari. Gemorragik insulg’tlarda oftalg’moskopik tekshirish yerdamida tur pardaga kon kuyilishi, kuz tubida gipertonik angiopatiya belgilari aniklanishi .mumkin. TSerebrospinal suyuklik tekshirishlganda kop kuyilishi aniklanadi. Angiografiya yerdamida esa intratserebral kon tomirlarning siljishi yeki bosh miyaning kon tomirsiz soxasi yeki kon tomir anevrizmasi aniklanadi. Komg’pyuter va magnit rezonans tomografik tekshirish esa kalla suyagi ichidagi, zichligi yukori bulgan gemorragik uchokni kurish imkonini beradi. Ularning yerdamida gemorragik uchok ulchamlari, joylashgan urni xakida tulik mahlumotga ega bulishimiz mumkin.

Gemorragik insulg’tlarda xirurgik davo usullari. Gemorragik insulg’tlar uchun xos bulgan pustlok osti markazlarida, ichki kapsula soxasida joylashgan medial gematomalarni olib tashlash xar doim xam bemorning umumiy axvolini yaxshilanishiga, shuningdek, kasallik prognozini yaxshilanishiga olib kelavermyaydi. Gemorragik insulg’t utkazgan urta yeshdagi bemorlarda, umumiy axvoli isbatan stabllashgandan sung kuzatiluvchi uchokli va umummiya belgilarini kuchayib borishi operatsiya yuli bilan davolashga kursatma bulib xissoblanadi. Bosh miya yarim sharlari ok moddasida, ichki apsulaga nisbatan lateral joylashgan gematomalar operatsiya yuli bilan davolashga tugridan tugri kursatma bulib xissoblanadi va ularni olib tashlash odatda dislokatsiya belgilarini tez orada tiklanishiga, bemorning umumiy axvolini tez yaxshilanishiga olib keladi.

Miya ichi gematomalarini olib tashlashdagi asosiy usul bu kraniotomiya xissoblanadi. Miya chakka bulagi orolchasi soxasigacha tarkalgan lateral joylashgan gematomalar uchun miyaning lateral egati (silg’viev egati) orkali borish eng kulay yul xiisoblaladi va buning uchun peshona-chakka soxasi trepanatsiyasi kilinadi. Kuruv dumbogi soxasida joylashgan gematomalarni kadoksimon tanani kesish yuli bllan olish mumkin. Gematomalarni atipik joylashishida xirurgik yul gematomani miyaning kaysi soxasida joylashganligiga karab aniklanadi.

Miyaning chukur kisimlarida joylashgan gematomalarni olib tashlashda stereotoksik aspiratsiya usuli kullanilishi mumkin. Gematomalarni joylashagn urni KT tekshishi yerdamida aniklanadi. Bu usulning kulaylik tomonlari miya juda kam darajada shikastlanadi.

Miyachaga kon kuyilishi xaet uchun xavfli bulgan miya uzagini kasilishiga olib keladi, shuning uchun bunday xollarda zudlik bilan operatsiya kilish kerak buladi. Buning uchun gematoma joylashgan soxada miya orka chukurchasi rezektsion trepanatsiyasi kilinadi, miya kattik pardasi kesiladi, miyacha tukimasi ochilib, tuplangan kon aspiratsiya yuli bilan olib tashlanadi va jaroxat yaxshilab yuviladi.

Bosh miya kon tomir nuksonlari.

Miya kon tomir patologiyasining bu guruxiga miya kon tomirlari tugma nuksonlari, arterial, ayrim xollarda arteriovenoz anevrizmalar, shuningdek, arteriovenoz tashlamalar kiradi. Bunday anomal kon tomir devorining yerilishi kalla suyagi ichi gematomolarini rivojlanishiga olib keladi.

Arterial anevrizmalar.

Bosh miya arteriyalari anevrizmalari bu arteriya devorining maxalliy burtib chikishi bulib, kupincha ular kopcha kurinishiga ega buladi, shu sababli ularni kopsimon anevrizmalar nomi bilan ataladi. Anevrizmalarni uchta kismi, buyni, tanasi va tubi tafovut etiladi. Odatda arterial anevrizmalar ichki uyku arteriyasining miya kismida, xususan, ichki uyku arteriyasidan ortki biriktiruvchi arteriya yeki kuz arteriyasi ajralish kismida; oldingi miya arteriyasida, uning oldingi briktiruvchi arteriya ajralish kismida; urta miya arteriyasning bifurkatsiyasi kismida, bazillyar arteriyada, uning ortki miya arteriyasiga ajralish kismida joylashadi. 20% xollarda bir necha anevrizmalar kuzatiladi. Kup xollarda anevrizmalar ulchamlari urtacha 1 smni tashkil etadi. Ayrim xollarda ular katta ulchamga (diametri 3-4 sm va undan katta) yetadi. Diametri 2,5 sm dan katta bulgan anezrizmalar gigant anevrizmalar deb ataladi. Arterial anevrizma etiologiyasi

A. Arterial anevrizma yuzaga kelishida bir necha sabablar mavjud:

1. 
   Kupchilik olimlar tugri deb xisoblab, bu nazariyaga kura anevrizma yuzaga kelishida miya arteriyasi mushak kavatining defekti, embrional kon tamirlarning tulik yukolib ketmasligi anevrizma xosil bulishiga olib keladi. Anevrizma rivojlanishiga olib keluvchi miya arterial sistemasi tugma yetishlovchilik nuksoni kupincha boshka rivojlanish nuksoklari
   

- Viliziev xalkasi anomaliyasi, karotid – bazillyar anastomoz, aorta koarktatsiyasi, yurak angiomatozi, ichki organlar anevrizmalari, buyrak arterial fibromuskulyar giperplaziyasi, gipolitiutrizm, buyrak polikistozi bilan kushilib keladi. Bahzal anevrizmalar bir osha ahzolarida kuzatilishi ish.

2. 
   Bahzi olimlar kupincha aterosklerotik anevrizmalar yuzaga keladi deb xisoblaydilar. CHunki anevrizm yuzaga kelishida arteriya davoridagi degenerativ uzgarishlar muxim rolg’ uynaydi. (bu ateroskleroz bilan boglik)
   
3. 
   SHuningdek mikotik anevrizmalar xam aniklangan. Bunda embol xasil bulgan joyda kuchsiz verulentlikka ega bulgan mikroblar aniklangan.
   
4. 
   Travmatik anevrizmalar – travma vaktida miya arteriyalarida kan bosmini keskin oshishi bilan boglik. Bunda kuchli zarb tomir davorini shikastlaydi va keyingalik anevrizma rivojlanadi.
   

PATOLOGIK ANATOMIYaSI

A. Arterial anevrizma arteriya bushligini chegaralangan yeki diffuz kengayishi yeki arteriya devorining burtib chikishidir. Kupchilik anevrizmalar yakka devorli kopchani eslatib unda buyin tanasi va tubi farklanadi.

B. Aterosklerotik anevrizmalar kupincha miya ichidagi yirik kon tomir ichki uyku va bazillyar arteriyada uchrab urchiksimon shaklga ega buladi. Bahzan arterial anevrizmalar yirik sferik shaklga ega buladi.

V. Anevrizma devori mikroskopik kurilganida mushak kavati yukligi va ichki elastik membrana rivojlanmaganligi, intima uyishi xisobiga va oxaklanish xisobiga kalinlashib devor uch kavatli kurinadi. Anevrizma devori chandikdan, biriktiruvi tukimadan iborat xar xil biriktiruvchi tukimali plastinkadan tashkil topgan. Anevrizma devori tubi soxasi juda yupka bulib xattoki defekt xam bulishi mumkin. Anevrizma yerilishi kupincha tubida yeki tanasining yen tomonida buladi.

G. Anevrizma bulishiga sharoit yaratib bulishda xar xil ulchamdaga tromblar, bogdan bushlikni butunlat egallani tromblar aniklanadi.

D. Parenximatoz va subaraxnoidal kon kuyilish bilan arterial anevrizma yerilganda kupincha miya xak tamiri spazm bilan boglik bulsa ishemik infarkt aniklanadi.

ARTERIAL ANEVRIZMALAR CHASTOTASI VA LOKALIZATSIYaSI

A. Amerika va angliya neyroxirurglarining birgalikdagi tekshiruvlari natijasiga kura bosh miyaning kon tomir kasalliklariga galingan bemorlarni 5-10% iida turli etiologiyali subaraxnoidal kon kuyishlar uchraydi. Bularni ichida yerilgan anevrizmalar taklingan 3-6%-ni tashxis etadi. VOZ mahlumotlariga kura ulimga olib keluvchi kasalliklar ichida bosh miya kon tomir kasalliklari 3-urikni egallaydi. Bu bosh miya arterial anevrizmalarini yanoda effektiv bulgan davolash va diagnostika kilish yullarini tulab chikish tekodar muxim jonligini bildiradi.

B. Patologoanatomik tekshiruvlarga bosh miya anevrizmalari barcha uigonlarda otarincha-kup urtoga – 0,2501,7% uchraydi..

V. Lokalizatsiyasi. Boshning yirik arteriyalari: oldingi miya arteriyasi xavzasida 37%. Ichki uyku arteriyalini supraalinoid timida 36%, urta miya arteriasida 21%, vertebrobazillyar arteriyalar sistemasida 5,5% uchraydi. Arterial anevrizmalar eng kup uchraydigan joy bulib bulinish va anastomoz xosil kiluvchi kismlar xisoblanadi. Ayniksa ular oldingi birlanshtiruvchi arteriya soxasida – 30%, orka birlashtiruvchi arteriyani ichki uyku arteriyasidan chikish kismida – 24% kup uchraydi va ular miyani urta arteriyani asosiy shoxlarga buliluchi kismida birmuncha kamrok uchraydi. Bir nechta anevrizmalarning birga uchrashi 20%ni tashkil etadi.

G. Klinikada anevrizmalar kuprok 30-60 yeshlarda uchraydi.

D. Anevrimalarning lokalizatsiya turi bemorlarning jinisiga boglikligi xozirgi paytda aniklangan. Ichki uyku arteriyasi anevrizmasi aellarda erkonlarga karaganda a marta kuprok uchraydi. Oldinga birlashtiruvchi arteriyasi anevrizmalarining 58%-i ertaklarga tugri keladi. Bunday turdagi anevrizmalar barga anevrizmalarning 41%-ini tashkil etadi.
ARTERIAL ANEVRIZMALARNING KLINIK BELGILARI

A. Arterial anevrizmalarni 3-ta klinik shakli ajratiladi: apoplesik, paralitik (usmasimol) va simptomsiz:

1. 
   Apopleksik shakli tusatdan rivojlanuvchi yashirin subaraxnoidal kon kuyishlar bilan ifodalanadi.
   
2. 
   Paralitik tipdagi anevrizmalar odatda katta ulgamlargaga yetadi yaxshi sifatli bazal usmalarni eslanadi. Lekin kup xollarda yirik anevrizma miyani va kalla miya nervlarini sikib kuyibogir kalla ichi kon kuylishlariga olib keladi.
   
3. 
   Simptomsiz anevrizmalar kup xollarda tosodifan sektsiyada, tserebral angiografiyada, MRT yeki kompg’yuter tomografiyalarda aniklanadi.
   

Patogenez. Anevrizmalar bosh miya kon tomirlari devorining tugma yaxshi rivojlanmaganlagi natijasida xosil buladi. Rivojlanish davrida anevrizma devorida distrofik uzgarishlar kuzatiladi. U asta-sekin yupkalashib boradi, anevrizma ulchamlari kattalashib boradi. Bu uzgarishlar natijasida anevrizma devori yerilishi, xaet uchun xavfli bulgan intrakranial kon kuyulishi kuzatilishi mumkin.

Klinik kurinishi. Arterial anevrizmalar klinik kechishida uchta davr farklanadi: 1. Gemorragiyagacha bulgan davr. 2. Gemorragiya davri. 3. Postgemorragik davr.

1. 
   Gemorragiyagacha bulgan davrda anevrizmalar joylashgan joyiga kura turlicha uchokli belgilarni berishi, anevrizma ulchamlari kattalashishi bilan uchokli belgilarni kuchayib borishi bilan namoen buladi. Aksariyat xollarda gemorragiyagacha bulgan davrda kasallikning xech kanday belgisi kuzatilmasligi, fakatgina vakti-vakti bilan sust bosh ogrishi bezovta kilib turishi mumkin. Kasallikning bu davrida aniklash birmuncha kiyinchiliklar tugdiradi. Gigant anvrizmalar klinikasi gemorragiyagacha bulgan davrda bosh miya usmalari kurinishida bulishi mumkin.
   
2. 
   Gemorragiya davrida spontan subaroxnoidal kon kuyilish kuzatiladi. Arterial anevrizmalarni yerilish kursatkichi 10000/1 ni tashkil etadi. Aksariyat anevrizmalar bosh miyaning asosida, tsisternalar soxasida joylashadi va ularning yerilishi natijasida subaroxnoidal kon kuyilishi yuzaga keladi. Agar anevrizmalar miya tukimasida joylashgan bulsa, ularni yerilishi miya ichi gematomalariga, ularning miyani chukur kismlariga, miya korinchalari ichiga tarkalishiga sabab bulishi mumkin. Arterial anevrizmalardan kon kuyilishning uziga xosligi, bu jaraenni takrorlanishidir. Kon tomirlar spazmi, subaraxnoidal bushlikda kon laxtasi xosil bulishinatijasida kon tomirdan kon ketish tuxtaydi, birok bir necha kun utgach kaytadan kon ketish kuzatiladi. Odatda takroriy kon kuyilish kasallikning 2-4-xaftasida kuzatiladi. Arterial anevrizmalar yerilishidakup kuzatiladigan asoratlardan biri bazillyar arteriyaning turgun spazmidir. U arteriya devorining kon shaklli elementlarining parchalanishi maxsulotlari bilan tahsirlanishi natijasida yuzaga keladi. Turgun arterial spazm anevrizma yerilgandan sung bir necha kun utgach yuzaga keladi va 2-3 xafta davomida saklanib koladi. Miya kon tomirlari spazmi natijasida miyaning ogir ishemik uzgarishlari(miya infarkti) kuzatilishi mumkin. Arterial anevrizmalar yerilishining prognozi yaxshi emas. Birlamchi kon kuyilishdan 30% bemorlar vafot etadi, ikkilamchi kon kuyilishdan undan xam kuprok bemorlar vafot etadi. Umuman arterial anevrizmalar yerilishidan 60%bemorlar vafot etadi, omon kolganlarning kuplari nogiron bulib koladi.
   

Arterial anevrizmalarning yerilishi asosan mexnatga laekatli yeshdagilarda xech kanday belgilarsiz tusatdan yeki jismoniy va emotsional zurikish natijasida yuzaga kelishi mumkin. Birdan kuchli bosh ogrishi, kungil aynib kayt kilish, xushning yukolishi, ogir xollarda uzok muddatli komatlz xolatlar yuzaga keladi. Tekshirib kurilganda miya pardaoarining kuchli tahsirlanish belgilari aniklanadi. Kup xollarda miyaning uchokli belgilari xam kuzatilishi mumkin.

Bosh miya nervlarining zararlanish belgilari arterial anevrizmalar yerilishiga xos belgilardan xissoblanadi. Aksariyat xollarda kuzni xarakatlantiruvchi nerv zararlanishi kuzatiladi. Bu simptom ichki uyku arteriyasining orka devori anevrizmasi, ichki uyku arteriyasidan orka biriktiruvchi arteriya chikish kismida joylashgan anevrizmaga xos patognomik belgi xissoblanadi. Bu soxada joylashgan anevrizma shundokkina kuzni xarakatlantiruvchi nerv yakinida yetadi. Kuzni xarakatlantiruvchi nerv zararlanishini frontoorbital soxadagi kuchli maxalliy ogrik bilan birga kechishi ichki uyku arteriyasidan kon ketishining tarkok simptomokompleksidan xabar berishi mumkin. Ichki uyku arteriyasining kuz arteriyasi ajralish kismi va oldingi biriktiruvchi arteriya ajralish kismi anevrizmalari yerilishida kuruv nerv iva kuruv nervi kesishmasi zararlanishi kuzatiladi. Kolgan bosh miya nervlarining zararlanishi kam kuzatiladi. Massiv kon kuyilishda tez orada nafas va yurak kon-tomir tizimi faoliyatini izdan chikishi kuzatiladi. Ichki uyku arteriyasining kovaksimon sinusdan utish kismida kupincha gigant anevrizmalar kuzatiladi. Bunday xollarda kupincha supraorbital soxada kuchayib boruvchi ogriklar, yuzdagi sezuvchanlikna pasayishi, kuzni xarakatlantiruvchi nerv zararlanishi (III-IV-VI-juft bosh miya nervlari kisilish belgilari), kovaksimon sinusdan utuvchi bosh miya nervlarining zararlanish belgilari kuzatiladi. SHuningdek gigant anevrizmalar uyku arteriyasi bifurkatsiyasi soxasida va vertebrobazillyar tizimda xam kuzatilishi mumkin.

3. 
   Postgemorragik davrda bemorlar asta-sekin tuzala boshlaydilar anevrizmalarni joylashgan joyiga karab turlicha nevrologik koldik belgilar kuzatilishi yeki xech kanday nevrologik defitsit kuzatilmasligi xam mimkin.
   

Diagnostikasi.

Bosh miya kon tomirlari anevrizmalari diagnostikasi anevrizma yerulgingacha bulgan davrda birmuncha kiyin bulib, aksariyat bemorlarda vakti-vakti bilan bosh ogrib turishidan boshka xech narsa bezovta kilmasligi mumkin. Bosh miya kon tomirlari anevrizmasi diagnostikasida KT, MRT, traskranial dopplerografiya, neyrofiziologik, neyrooftalg’mologik, otonevrologik tekshirishlar muxim urin tutadi.

Anevrizmaning yerilish davrida diagnostika nisbatan oson bulib, yukorida keltirilgan klinik nevrologik belgilarni borligi, lyumbal punktsiyada kon borligi anevrizmalar yerilishidan dalolat beradi.

Anevrizmalar diagnostikasida yakuniy tashxis yeki tula tukis diagnostika tserebral angiografiya tekshirishi natijasida amalga oshiriladi.

A. TSerebral angiografiya

1. 
   Miya tomirlari anevrizmlari diagnostikasida tserebral angiografiya xal kiluvchi urin tutadi. Anevrizmaning anik joyi, shakli, va ulchami xakida mahlumot beradi.
   
2. 
   Angiografiya 2-xil usulda bajarilishi mumkin: karotid va vertebral punktsion angiografiyasi yeki Selg’dinger buyicha son yeki yelka arteriyasidan kateter yuborish orkali.
   
3. 
   Anevrzma yerilishining utkir davrida subaraxnoidal kon kuyilishda xam angiografiya kilish mumkin, birok subaroxnoidal kon kuyilishi, kalla suyagi ichi gematomalarini bulishi, miya kon tomirlarining spazmi xar doim xam bu tekshirishni amalga oshirish imkonini bermaydi.
   
4. 
   Angiografiyaga karshi kursatma buladigan xolatlar kasalni axvoli juda xam ogir bulganda, operatsiya kilishni imkoniyati bulmaganda va xar kanday kushimcha aralashuv bemor axvolini ogirlashtiradigan xolatlarda.
   

B. Kompg’yuter tomografiya (KT).

1. 
   Bunda vena ichiga kontrast yuborib KT kilinganda anevrizma buligida kontrast moddani tuplanishi kuzatiladi.
   
2. 
   Angiospazm natijasidagi miyaning ishemik zaralangan kismlari kuriladi.
   
3. 
   Subaraxnoidal kon kuyilishlar va gemtomalar aniklanadi.
   

ARTERIAL ANEVRIZMALAR DAVOSI

A. Davosi kupincha xirurgik usulda buladi.

Operatsiyalar 2-xil buladi:

a) anevrizmaning uziga tugridan-tugri borib uni berkitiladigan intrakranial operatsiyalar;

b) ballon kateter yerdamidagi endovaskulyar operatsiyalar.

Anevrizma yerilgan bemorlarining yarmi kupincha dastlabki 2 xafta ichida xalok buladi. Kayta kon kuyilishida 4-10 marta kup xolatlarda ulim sodir bulishi mumkin. SHuning uchun dastlabki xaftada bemorning axvoli kutarsa operatsiya kilish kerak. Anevrizmani doim yerilish xavfi borligi sababli operatsiya kilish maksadga muvofik.

B. Operatsiyani yaxshi chikishi uchun anesteziologlar bilan birga bir kancha muxim muammolarni xal kilish lozim. Bular:

a) Kalla ichi bosimini kamaytirish va miya xajmini kichraytirish.

b) anevrizmani yerilishini oldini olish uchun arterial kon bosimni kamaytirish.

v) miyani ishemiyaga sezgirligini kamaytirish.

1. 
   Kalla ichi bosimini kamaytirish diuriteklar yerdamida va lyumbal likvor drenaji yerdamida bajariladi.
   
2. 
   Boshkariladigan arterial gipotoniya vena ichiga arfonad, pentamin va nitroglitserin yuborish orkali bajariladi.
   

V. Arteriya anevrio’malarini joylanishiga karab, ularga operativ yullar turlicha buladi. Oldingi birlashtiruvchi arteriya anevrizmalarida peshona soxasi trepanatsiya kilinadi; ichki uyku va urta miya ariteriyalarida peshona chakka soxasi, bazillyar arteriya anevrizmalarida miyacha chodirini kesib, ensa soxasi trepanatsiya kilinadi.

1. 
   Operatsiyasni intrakranial kismini operatsion optika (mikroskop yeki lupa) yerdamida va mikroxirurgiya asboblari yerdamida bajariladi.
   
2. 
   Operatsiyadan maksad anevrizmani uzini (buyinchasini) topib va uni kon aylanishidan ajratishdan iborat bu anevrizmani boglash yeki klipsa kuyish bilan amalga oshiriladi. Agar buni ilojisi bulmasa anevrizma kley kompozitsiyasi shimdirilgan xirurgik doka parchasi bilan urab kuyiladi.
   

G. Kup sonli arterial anevrizmalarni xirurgik davolash asosiy prenitsipi, ularni xammasini bir vaktida berkitishdan iborat. Birinchi navbatda kopsimon anevrizma, keyin boshkalari berkitiladi. Adekvat xirurgik borish yullari kulanilganda xamma anevrizmalarni berkitish imkoni buladi.

D. Xozirgi vaktda arterial anevrizmalarni xirurgik davolashda Serbinenko taklif kilgan endovaskulyar operatsiyalar keng kullaniladi. Bu operatsiyalar angiografik pristavkasi va elektron optik kayta tasvirlagichi bulgan rentgenologik kurilmalar ostida olib boriladi.

Operatsiyaning maksadi anevrizma bushligiga embol yeki ballon-kateter yuboriladi va kon aylanish tizimidan ajratiladi.
ARTERIOVENOZ MALG’FORMATSIYaLAR

Arteriovenoz malg’formatsiyalar (AVM) kon-tomir sistemasining tugma rivojlanish patologiyasi bulib, bunda arterial va venoz tsirkulyatsiyasi urtasida kapillarlar bulmaydi, ular urniga patologik kon-tomir turi buladi. Arteriovenoz malg’formatsiyalar embrion rivojlanishining 7-va 8-xaftasida paydo buladi.

CHASTOTASI.

Oxirgi kuzatishlarga kura, B.A.Samotokin (1967) buyicha AVM xamma kalla ichi anevrizmalarining 28% tashkil kiladi. AVM chastotasi AKSH axolisi urtasida 0,1% tashkil kiladi (S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993).

AVMning birinchi klinik kurinishlari bemor xietining 2 va 3-un yilligida yuzaga kiladi. AVM erkaklarda aellarga karaganda 2 marta kup uchraydi (2:1).
LOKALIZATSIYaSI

Intrakranial AVM 90% supratntorial joylashadi. Kupincha tepa va peshona soxasida joylashadi. Kupchilik xollarda ular urta miya arteriyasi bilan boglik buladi. Asosan markaziy egat soxasi zararlanadi.

PATOLOGIK ANATOMIYaSI

AVM xar xil diametrdagi patologik kon-tomirlar turidan iborat. Tuzilishi buyicha ular arteriyalardan xam, venalardan xam fark kiladi. Anevrizmatik kaptokchada kapillyarlar bulmaydi. Kavernoz AVM miya tukimasidan chegaralangan buladi, ratsemoz AVMda patologik kon-tomirlar urtasida miya tukimasi buladi.

Miya usmalaridan fark kilib AVMlarda keskin kengaygan afferent arteriyalar va bir necha olib ketuvchi venalari buladi.
PATOGENEZI

Arteriovenoz malg’formatsiyalar patogenezida miya kon aylanishining buzilishi asosiy urinda turadi, bunga arteriovenoz shuntlarda kapillyar tomirlar yuligi sabab buladi. Asosiy kon aylanishi miya tukimasini chetlab, anevrizma koptokchadan utib ketadi. Asta-sekin anevrizma koptokchadagi kon-tomirlar kengayib boradi, bunda koptokchaga kon kelishi kupayadi. Uzok vaktdan beri mavjud bulgan arteriovenoz malg’formatsiyalarda kon olib keluvchi kollaterallar soni oshadi. Miya kattik pardasi sinuslarida bosimni oshishi venoz kon okishini kiyinlashtiradi. Bu narsa miya ishemiyasiga sabab bulib, avval maxalliy keyin torkalgan atrofiya jaraeniga olib keladi. Koptokcha kengayib boradi va miya tukimasini eza boshlaydi. AVM kon tomirlari deforidagi degenerativ uzgarishlar, kon-tomir devorini yupkalanib borib, ularni yerilib ketishga olib keladi va miya ichi gematomalari paydo buladi. Miyadagi atrofik jaraenlar paydo bulishiga kayta kon kuyilishlar xam sabab buladi. Bu aytib utilgan omillar AVMlarni klinik sindromlarini: epileptik tutkanoklar, kalla ichi gemorragiyalari, nevrologik yetishmovchiliklar va psixik buzilishlarga sabab buladi.

KLINIKASI

A. AVM birinchi marta bemor xaetining 2- va 3-un yilligida tusatdan kalla ichiga kon kuyilishi, bosh ogrigi, epileptik tutkanoklar va boshka uchokli belgilar kurinishida paydo buladi.

Kam xollarda boshda shovkin va ekzoftalg’m paydo buladi.

B. AVM miya tukimasida joylashganligi sababli kupincha miya ichi gematomalari, keyin subaraxnoidal kon kuyilishi sodir buladi.

V. AVMdagi kon kuilishlar, arterial anevrizmalarga karaganda yelginrok kechadi.

Bu kuyidagi omillar bilan boglik:

a) AVM kon tomirlaridagi kon bosimi, arterial kon tomirlarinikiga karaganda past bulishi.

b) AVMda kon kuyilish miya tukimasiga buladi, arterial anevrizmalar yerilganda subaraxnoidal bushlikka kon kuyiladi.

v) AVM kon tomirlari yerilganda miya yirik kon tomirlari spazmi bulmaydi.

g) AVM miya stvol kismlaridan uzokrokda buladi.

G. Yerilib ketgan AVM tipik klinik kechishi kuyidagicha buladi: soglom xolatda yeki davriy bosh ogrigidan keyin tusatdan kalla ichiga kon kuilishi mumkin. Anevrizma lokazilatsiyasiga karab uchokli bilgilar paydo buladi. Kupincha gemiparez yeki gemianopsiya paydo buladi sezgini buzilishi, paydo buladi. Postgemarrogik davrda uchokli simptomlar kamayib boradi. Keyinchalik kon kuyilishlar bir necha oy yeki bir necha yil intervali bilan paydo buladi.

D. Epileptik tutkanoklar AVM klinik kechishida yetakchi urin tutishi mumkin. U 30-70% xolatda kuzatiladi, asosan bemor xaetining 3-4 un yilligida paydo buladi. Epileptik tutkanoklar AVM chakka yeki tepa soxasida joylashganda paydo buladi.

Aurani xususiyati malg’formatsiya lokalizatsiyaga boglik. Aura kupincha sensitiv xususiyatli buladi, kam xollarda motor, kuruv, eshituv xarakterda buladi.
DIAGNOSTIKASI

A. Klinik diagnostika:

Kasallikni klinik diagnostikasida kaytalaluvchi spontan kon kuyilishlar, epileptik tutkanoklar, davriy bosh ogrishi, boshdagi shovkin muxim axamiyatga ega.

B. Angiografiya.

AVM diagnostikasida seriyali tserebral angiografiya asosiy urin tutadi. U AVMni anik lokalizatsiyasini, ulchamini, kon bilan tahminlanish xususiyatini, sonini, kon olib keluvchi arteriya diametrini, kollaterallar xolatini kursatadi.

AVMda ikki tomolama karotid angiografiya va vertebral angiografiya kilish zarur. AVMni tipik angiografik kurinishi kuyidagiga: bir necha kengaygan egri-bugri arteriyalar koptokchaga keladi, koptokcha xar-xil shaklili diffuz soyadan iborat; bahzi joylarda kengaygan venoz tomirlarda kontrast tuplanishi tufayli soya intensivligi ortadi, kapillyarlar yukligi sababli arteriya koni tugridan – tugri venaga utib ketadi, uzgarmagan miya kon tomirlari intensivligi kam buladi, chunki konni kup kismi malg’formatsiyadan okib utadi.

Xirurgik davolash usulini tanlashda AVMning angiografik xarakteristikasi muxim axamiyatga ega. SHu nuktai nazardan 2-ta asosiy gurux mavjud:

1. 
   Xar xil shklli chegaralangan AVM, ulchami 100 smіdan kam buladi.
   

a) Xar xil diametrli patologik kon tomirlar koptokchasidan iborat xajmi 0,5dan-100 smі buladi.

b) Arteriya va vena orasidagi tugridan-tugri shuntlovchi AVM.

v) Ulchami 0,5gacha buladigan “mirokanevrizmalar”.

2. 
   Bosh miyani yarimsharlarini katta kismini egallagan tarmoklangan AVM (ulchami 100 dan 500 smі). Kupincha AVM normal arteriyalar va venalar bilan kon bilan tahminlanadi. Kupincha AVM ichki uyku arteriyasidan kon bilan tahminlanadi, kam kollarda 5 vertebro-bazillyar sistemadan kon oladi. AVMdan kon okib ketishi normal vena kon tomirlari va patologik uzgargan kon tomirlardan iborat. Kupincha bu venalar yuza jaylashgan buladi. Bu venalar galati joylashgan va konni olib ketish xam galati buladi. Angiografiyada arterial fazada bu venalar kon bilan tuladi, venoz fazada kon bulmaydi.
   

XIRURGIK DAVOLASH

Fakat xirurgik yul bilan davolashda yaxshi natijaga erishish mumkin deb xisoblanadi. Xirurgik davolashni asosiy vazifasi anevrizmani yerilib ketishi va kalla ichiga kon ketishini oldini olish, xamda arteriovenoz shuntning aspiratsion tahsiri natijasida buzilgan miyadagi kon aylanishini meherlashtirishdan iborat.

AVMlarni zamonaviy jarroxlik usullari bilan davolashda kuyidagi davolash usullari kullaniladi.

1. 
   Intrakranial: total olib tashlash, subtotal olib tashlash, afferent arteriyalarni klipslash, ochik embolizatsiya kilish.
   
2. 
   Ekstakranial: endovaskulyar operatsiyalar (ballonli kateter texnikasini kullab anevrizma bushligiga tez kotuvchi yelim kompozitsiyali embolizatsiya kilish, endovaskulyar embolizatsiya).
   
3. 
   Kombinatsiyalashgan: embolizatsiya va total olib tashlash, embolizatsiya afferent arteriyani klipslash bilan birga.
   

AVMda operativ amalietni bajarish uchun kursatma va karshi kursatmani aniklashga tahsir kursatuvchi faktorlar:

a) Bemorning yeshi va umumiy axvoli

b) Kasallikni klinik kechishi va okibati

v) AVM ulchami

g) Uni joylashish urni

d) Kon bilan tahminlanishi va drenajlanishi

e) Miyadagi kon aylanish xolati va kompensator mexanizmlar

AVMda operatsiyaga karshi kursatmani belgilashga tahsir etuvchi klinik belgilarga kuyidagilar kiradi: kalla ichi kon kuyilishlari, epilepsiya, nerv sistemasini zararlanishlari va klinik buzilishlar. Pustlok osti tugunlari va miya ustuni, urta chizikdagi va orka kalla chukukrchasidagi bahzi bir anevrizmalar, bosh miyaning bir necha bulagidagi AVMlar radikal davolashga mutlok va nisbiy karshi kursatmalar xissoblanadi.

KAROTID-KAVERNOZ TASHLAMA (SOUSTG’E) (KKS)

Karotid-kavernoz soustg’e bu: ichki uyku arteriyasining kavernoz sinus ichida yerilishi va buning natijasida arterial konni kavernoz sinusga kuyilishidir. Buning natijasida kavernoz sinus va orbita venalarida xaddan zied dimlanish kuzatiladi. Uyku arteriyasining kavernoz sinus ichida yerilishi asosan travma natijasida, bahzan esa spontan aterosklerozlarda, mazkur soxada joylashgan anevrizmalar yerilishi natijasida xam yuzaga kelishi mumkin. KKS xosil bulishida bir vaktning uzida uyku arteriyasi devori va kavernoz sinus devori butunligi xam buzilib ular orasida tashlama xosil buladi.

Klinikasida: kavernoz sinus va kuz venalari dimlanishi natijasida pulg’satsiyalanuvchi ekzoftalg’m, peshona, kovoklar, kuz olmasi venalarini kengayishi va shish kuzatiladi.

Auskultatsiyada orbita ustida yurak urishi Bilan sinxron tarzda shovkin eshitiladi va buyindan umumiy uyku arteriyasini bosilganda shovkin yukoladi.

Aksariyat xollarda 3-4-6 juft bosh miya nervlari zararlanishi (yukori kuz yerigi sindromi) kuzatiladi. Kuz olmasida kovoklarni tulik berkilmasligi natijasida yaralanish kuzatiladi.

Odatda kuz olmasidagi pulg’satsiya yakkol sezilarli bulib, palg’patsiya kilib xam aniklasa xam buladi, bemor xam kuz olmasidagi pulsatsiyani sezib turadi.

Kuz olmasidagi dagal kon aylanishining buzilishi kurlikka olib keladi. Ogir xolatlar ulimga olib keluvchi nazal kon ketish kuzatilishi mumkin.

Diagnostika: Tashxis klinik va angiografik tekshirish xulosasi natijasida kuyiladi.

Davosi:

Xirurgik – uyku arteriyasi va kavernoz sinus orasidagi tashlamani bartaraf etishga asoslangan. Buning uchun bir necha oddiy va murakkab usullar mavjud

1. 
   Buyinda umumiy va ichki uyku arteriyasini boglash. Kup xollarda bunday davolash usuli ulimga sabab bulishi mumkin.
   
2. 
   Kala suyagi ichida kavernoz sinusdan chikish kismida uyku arteriyasini klipslash. Birok uyku arteriyasini kavernoz sinusdan yukorida va pastda klipslash kasallikni bartaraf kilmasligi mumkin, chunki kuz arteriyasi orkali retrograd kon okishi kuzatilishi mumkin.
   
3. 
   Arterial kon tomir orkali mushak embolini kullash ilk bor 1931 yilda Bruks tomonidan taklif kilingan bulib, buning uchun uyku arteriyasiga mushak tolalari yuboriladi va u kon okimi bilan borib zararlangan tomir devorini berkitadi. Bu operatsiya natijalari turlicha chunki kiritilgan mushak tolasi miya kontomirlari tromboziga xam sabab bulishi mumkin.
   
4. 
   Serbinenko usulida ballon kateter yerdamida tashlamani bartaraf etish. Bu usul deyarli asoratsiz bulib, natijasi yakkol namoen buladi. Ayrim xollarda ballon kateter urnidan siljib ketishi mumkin va kayta tashlamani bartaraf etish kerak buladi.
   

TAKLIF KILINGAN KEYSNING YeCHILISHI TALABALARNI KUYIDAGILARGA ERISHISHIGA YoRDAM BERADI:

Berilgan mashgulotlarni utkazilishi talabaning bosh miya usmalari bilan kasallangan bemorlardan shikoyat yigish,tugri anamnez yigishga urgatadi.bundan tashkari talaba obektiv va klinik tekshirish usullari bilan tanishadi.
1.bosh miya usmalari bor bemorlarning shikoyatlarini yigish,

2.bemordan tugri anamnez yigishni urganish,obektiv va klinik tekshirishlarni urganish,

3.bosh miya usmasi bor bemorlar uchun xos klinik belgilar

TALABALAR UCHUN METODIK KURSATMALAR

2.1.muammo:bosh miya usmasi bor bemorlarning tekshirish usullarining uziga xosligi

2.2.muammo osti

1.bosh miya usmasi bor bemorlarni shikoyatlarini aniklash

2.bemordan tugri anamnez yigish

3.bosh miya usmasi bor bemorlarni klinik va obektiv tekshirish usullari

4.bosh miya usmasi uchun xos klinik belgilar

2.3.xal kilish algoritmi

1.shikoyat

2.anamnez analizi

3.kurig analizi

1.asosiy diagnostikani tanlash:

SHunga asosan

-subektiv tekshirish usullari:bemorning shikoyatlarini aniklash,kasallikning boshlanish vakti va kechish davomiyligi,usmani kechish mexanizmi.

-obektiv tekshirish usullari:instrumental tekshirish usullari-obzor kraniografiya,rentgen kontrast metod usullari,kt yoki mrt.

-kushimcha tekshirish usullariga laborator,elektrofiziologik va rentgenografik,diagnostik punktsiya,biopsiya.

5. Mahlum bir muammo yechimiga kelish.

-zarur bo`lganda davolash

-shoshilinch yordamni ko`rsatish

Amaliy vaziyatni ҳal qilish va analiz qilish bo`yicha mustaqil ishlashga yo`riqnoma
Vaziyat analizi listi

Ish etaplari	Maslaxatlar va tavsiyalar
1.keys bilan tanishmok	Dastlab keys bilan tanishmok Ukib,vaziyatni analizlashga shoshilmang
2.vaziyatli masala bilan tanishmok	Yana bir bor malumotni ukib chiking, asosiy bulgan abzatsni belgilang,vaziyatni ifodalashga xarakat kiling.unda nima asosiy nima ikkilamchi ekanligini aniklang
3.muammoni asoslang	Muammo:taktika olib borish tanlovi va kerakli meditsina yordamini tanlash
4.vaziyat analizining diagnostikasi	Vaziyat analizida kuyidagi savollarga javob bering: -bosh miya usmalari bor bemorlarga xos shikoyatlar, -bemorning anamnezi kanday yigish -kanday obektiv va klinik metodlar kullaniladi -bosh miya usmalari bor bemorlarga xos klinik simptomlar
5.muammoni xal kilish va tanlash	Barcha usullarni sanab uting
6.muammoli situatsiyalarni kayta ishlash	Tashxis kuying va muammoni xal kiling

Keysni xal kilish varianti –keysolog bilan

mavzu	Bosh miya usmalari,klassifikatsiya,epidemiologiya,patogenez,klinika,diagnistika,davolash
Umumiy soat-4soat	Ukiydiganlar soni-11-12kishi
Ukuv talimining kurinishi	Bilimni kengaytirish va chukurlashtirish seminarii,bosh miya usmalarini olib borish taktikasi
Seminar rejasi	1.ukuv talimiga kiritish 2.bilim aktualizatsiyasi 3.mayda guruxlarda keys bilan ishlash 4.natijalar prezentatsiyasi 5.baxolash,muxokama va eng yaxshi strategiyalar varianti 6.xulosa.gruppa va talabalarni baxolash,ukuv talimi orkali erishilgan maksadlar
Ukuv mashgulotining maksadi
Ukituvchining vazifasi: Yigilgan anamnez buyicha bilimlarni mustaxkamlash. Diagnoz kuyishda tugri algoritmni tanlash.	Ukuv muassasalarining natijalari:bosh miya usmasi bor bemorlarning shikoyatini yigishni ,anamnez yigishni talabalarga urgatish
Tez yordam buyicha kunikmalarni ishlab chikish	Bosh miya usmalari bor bemorlarni obektiv va klinik metodlarini utkazish,talabalarga klinik belgilari xakida malumot berish
Talim berish usullari	Keys-stadiyasi,diskussiya,praktika usuli
Talim berish vositalari	Keys,metodik kursatmalar
Talim kurinishi	Indiviudal,frontal,gruppa buyicha ish
Talim shartlari	Texnika bilan taminlangan auditoriya,

UKUV TALIMINING TEXNOLOGIK KARTASI

Boskich va ishchi mundarijasi	Faoliyat
	Ukituvchi	Talabalar
Tayyorlov davri	KEYS –STADIYaNI tavsiya kilishni asoslash va professional talimga uning tasiri.keys materialini tarkatadi va algoritm bilan tanishtiradi. Mustakil analiz utkazash uchun mashgulot beradi va ,,situatsiya analiz varogiga ,,natijalarni kiritish	Eshitishadi Mustakil keys tuzilishini urganadi va analiz situatsiya varogini doim tuldiriladi
1-davr.ukuv talimiga kiritish(10-15min)	1.1. mashgulot mavzusi aytiladi,maksadi,masalalari va ukuv rejasi 1.2.talimda ish rejimi bilan tanishtiradi va baxolash kriteriyalari bilan
1-davr asosiy 60min.	2.1.muammoni va vaziyatni asoslamok-aktualg’nostg’.mavzu buyicha .blits savollar utkaziladi mavzu buyicha -Bemorlar uchun xos shikoyatlar -bemordan anamnez yigish -bosh miya usmalarida obektiv va klinik tekshiruvlar -kanday klinik belgilar xos	Gruppalarga bulinadi
2.2.talabalarni guruxlarga borish.keysning vazifalarini eslatish.gurux ishlari bilan tanishtirish va diskussiya ishllari bilan. 2.3.mashk beradi,mashkni uzlashtirishini aniklab oladi: Kanday nozologiyalar bilan differentsial diagnostika utkazish va usmalarni kelib chikish sabablarini urganish.usmalarda kullaniladigan tekshirish usullari Olib borish taktikasi 2.4.koordinatsiyalaydi,konsulg’tatsiyalaydi,ukuv muassasasiga yunaltiriladi.ish individualligini baxolash:analiz situatsiya varaklari. 2.5.keys karoriga kura prezentatsiya tayyorlash,muxokama kilish.diskussiya organizatori:savol beradi,etiroz bildiradi,teoretik materialni eslatadi. 2.6.talabaning organeyzer algoritmda xarakati 2.7.keys xakida uzining variantlarini aytadi		Muxokama kilinadi,asosiy muammo buyicha analiz utkaziladi,vaziyatning asosiy aspektini aniklashadi,asosiy muammolar va ularning yechish usullari,

Keys bilan ishlovchilarni baxolash jadvali

ishtirokchilar	Baxolash kriteriyalari va kursatkichlar
	Mavjud jarayon analizi maksimal1,0	Muammoni asoslash maksimal 0,5	Muammoni xal kilish usullari maksimal 0,5	Detal ulchamni kayta ishlash 0,5,	Umumiy ball maksimal2,5
1.
2.
nomer

2,0-2,5 ball-,,alo,,1,5-2,0 ball ,,yaxshi,,

1,0-1,5ball konikarli

1,0baldan past-konikarsiz