История болезни

Раздел «Жалобы» 
включает перечисление всех жалоб, которые 
предъявляет больной на день осмотра. При этом обращается внимание на 
основные и дополнительные жалобы. Изложение их должно быть четким и 
конкретным и отвечать на вопрос: «Что беспокоит».
История настоящего заболевания – 
это
 
подробное, последовательное 
в хронологическом порядке, описание течения настоящего заболевания от 
первых его проявлений до обследования куратором. Настоящее состояние 
больного
 
описывается на день курации на основании объективных данных, 
полученных путём расспроса, осмотра, ощупывания, выстукивания, 
выслушивания и измерения больного. 
 Раздел «История жизни больного
» содержит ответы на вопросы, 
уточняющие, как то или иное событие из жизни больного могло повлиять на 
здоровье пациента, оказать влияние на возникновение заболевания, 
определить характер его течения.
Итоговой 
частью 
Истории 
болезни 
являются 
врачебные 
заключения
: предварительный, клинический и заключительный диагнозы, в 
которых указываются либо заболевания или, значительно реже, синдромы, 
которыми страдает больной.
Так, по результатам непосредственного врачебного обследования, по 
сути - у постели больного, устанавливается «предварительный диагноз».
Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается 
программа последующего дообследования больного. Она включает как 

---

70 
стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований, так и 
индивидуальные для конкретного больного рекомендации. Здесь же 
назначаются консультации врачей других специальностей и намечается план 
лечения.
После анализа всей совокупности данных, как непосредственного 
обследования больного, так и полученных результатов дообследования, 
ставится «клинический диагноз». В своей основе он может повторять 
предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря 
полученным результатам дополнительных исследований. Клинический 
диагноз должен быть сформулирован на третий день пребывания больного в 
стационаре. Иногда, в особо трудных случаях, эти сроки отодвигаются, и в 
течение некоторого времени у больного может быть синдромный диагноз, 
например: "Лихорадка неясного генеза", "Диссеминированный процесс в 
легких", "Нефротический синдром неясного генеза" и т.д. 
История болезни должна показать:
- умение общения с больным, - способность собирать, анализировать и 
обобщать полученные от больного сведения, 
- умение описать общее состояние больного, состояние различных его 
систем,
- навыки группировать полученную при обследовании больного с 
помощью приемов непосредственного исследования информацию в 
синдромы и поставить предварительный диагноз;
- умение, исходя из него, составить и реализовать программу 
дополнительного 
лабораторно-инструментального 
исследования 
с 
возможным привлечением врачей-консультантов других специальностей;
- умение по полученной совокупности результатов сформулировать 
клинический диагноз и обосновать его. 
История болезни, написанная врачом, - это главный медицинский и 
юридический документ. По ее оформлению судят о квалификации, 
грамотности врача, о его общей культуре, проводят экспертизу адекватности 
применяемых методов исследования и лечения.