|
Odgovor:
Z intubacijo s pomočjo zdravil, ki pri pacientu povzročijo globoko nezavest in ugasnitev refleksov,
lahko preprečimo številne zgoraj opisane zaplete. Tako nam je omogočeno lažje uvajanje tubusa brez
nevarnosti za bolnika. Istočasno si omogočimo nadzor nad predihavanjem. To je zelo pomembno, če
hočemo preprečiti ali vsaj zmanjšati na minimum sekundarno poškodbo možganov. Na kratko ta skupek
posegov pri oskrbi poznamo pod kratico RSI. Glede na našteto bi torej zaradi pomembnosti definitivne
oskrbe dihalne poti in kontolirane ventilacije brez zadržkov morali zagovarjati intubacijo z RSI.
Ali je to res (tako preprosto)?
Pomen oskrbe dihalne poti izven bolnišnice je generator neumorne razprave in kontroverznih
zaključkov. Ne glede na organizacijo predbolnišnične oskrbe – ali jo izvajajo paramediki, zdravstveno
izobraženo osebje ali zdravniki, vse več raziskav kaže, da obstaja povezava med zgodnjo intubacijo in
povečano
umrljivostjo pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Izsledki nakazujejo, da je poglaviten
vzrok za to hiperventilacija3-6. Kot pomembnejša vzroka sta še hipotenzija in hipoksija7-9. Kako je
potem možno, da je oskrba z RSI povezana s povečano umrljivosjo ?!?
Zdravila
Vsa zdravila, tudi ta, ki jih uporabljamo pri RSI lahko povzročijo alergične reakcije. Vsi anestetiki in
močni analgetiki (razen ketamina) v večji ali manjši meri znižujejo krvni tlak. Ketamin ga sicer ne, poveča
pa potrebo po kisiku v miokardu, zvišuje krvni tlak in (vsaj karatkotrajno) poviša ICP. Mišični relaksanti
povzročajo apneo. To ni stranski učinek, je namen teh zdravil. Vendar če pogledamo drugače – pri
bolniku, ki ga je ogrožala dihalna pot ga ob relaksaciji nedvomno nenadoma ogroža neko veliko bolj
urgentno stanje - apnea!
Intubacija
Urgentna intubacija je povezana z relativno visokim odstotkom intubacij v požiralnik ali glavni bronh.
Nemška študija10 kaže na približno 11% intubacij v glavnbi bronh in 7% v požiralnik. Smrtnost pri
bolnikih intubiranih v požiralnik je bila 80%. To so bili rezultati pri intubacijah v bolnišnici. Izven
bolnišnice je teh zapletov še več11. Nevarnost aspiracije je pri intubaciji izven bolnišnice 2x večja, kot v
njej12. V ZDA prehospitalna študija kaže, da jih je od 15-ih otrok intubiranih v požiralnik 14 umrlo13. Na
drugi strani pa so v Franciji pri izkušenih urgentnih zdravnikih ugotovili, da je bilo le v 2% potrebnih več
kot 1 poskus intubacije, da je bila ta uspešna14. Te ugotovitve kažejo, da obstajajo kar se tiče uspešnosti
intubacije velike razlike med posameznimi sistemi prehospitalne oskrbe. Intubacija izven bolnišnice
lahko preživetje izboljša ali pa ga v rokah manj veščih ali izkušenih poslabša. V ta namen raziskave
potekajo tudi v smeri nadomeščanja intubacije pri RSI z alternativami pripomočki za vzpostavitev
dihalne poti (LMA, LT, i-GEL,...) – tako imenovano RSA (Rapid Sequence Airway)2.
Ventilacija
Pomembno je, da se bolnika predihava primerno. To pomeni, da je potrebno, če prevzamemo nadzor
nad pacientovim dihanjem, tudi vedeti kaj je normalna ventilacija in da imamo možnost ventilacijo tudi
meriti (kapnometrija). Nadomestiti hipoventilacijo pred RSI s hiperventilacijo po tem je nesmiselno, saj
je dokazano da, je hiperventilacija poglaviten vzrok sekundarne poškodbe možganov. Hipokapnija ob
hiperventilaciji zmanjšuje perfuzijo možganov in povzroča njihovo ishemijo15. Tudi takrat, ko bolnika
primerno predihavamo, ima umetna ventilacija predvsem pri poškodovancih tudi neželjene druge
učinke. Predihavanje s pozitivnim tlakom zmanjša venski povratek in tako minutni volumen srca. Kadar
je hipovolemija že prisotna in se z njo ne spopademo dovolj aktivno, jo to le še poglablja. Vpliv
hipotenzije na umrljivost pri hudih poškodbah glave pa je skoraj tolikšen kot pri hiperventilaciji.
Povečan tlak v prsnem košu in pridružena hiperventilacija povečujeta ICP. Veliki dihalni volumni in tlaki
lahko povzročajo barotravmo in biotravmo (sproščanje bakterijskih endotoksinov in sproščanje vnetnih
mediatorjev). Učinkov je še več vendar patofiziologija umetne ventilacije presega namen tega
Do'stlaringiz bilan baham: |
