Хелен сингер каплан

АЛЕКСАНДЕР ФРАНЦ
Другой постулат, характеризующий эту работу, состоит в том, что психологические процессы в своей основе не отличаются от других процессов, имеющих место в организме. Они в то же время являются физиологическими процессами и отличаются от остальных телесных процессов только тем, что воспринимаются субъективно и могут быть переданы вербально окружающим. Они могут поэтому изучаться психологическими методами. Каждый телесный процесс прямо или косвенно подвержен влиянию психологических стимулов, поскольку организм в целом представляет собой единицу, все части которой взаимосвязаны между собой. Психосоматический подход поэтому может быть применен к любому феномену, имеющему место в живом организме. Такая универсальность применения объясняет заявления о грядущей психосоматической эре в медицине. В настоящее время не может быть сомнений в том, что психосоматическая точка зрения предлагает новый подход к пониманию организма как интегрированного механизма. Терапевтические возможности нового подхода установлены для многих хронических заболеваний, и это дает возможность надеяться на его дальнейшее применение в будущем. '
Чикаго, декабрь 1949. •

БЛАГОДАРНОСТЬ

Психосоматический подход является мультидисцип-линарным методом, в рамках которого психиатры сотрудничают с экспертами в различных областях медицины. Эта книга является результатом моего семнадцатилетнего сотрудничества с коллегами по Чикагскому институту психоанализа и другими врачами-специалистами.
Я хотел бы поблагодарить доктора И. Артура Мир-ски (I. Arthur Mirsky) за помощь в оценке некоторых физиологических данных, в частности, в главах про гормональные механизмы, нервную анорексию, гипертонию, тиреотоксикоз и сахарный диабет, а также за подготовку иллюстраций и мисс Хэлен Росс (Helen Ross), докторов Томаса Саса (Thomas Szasz) и Джорджа Хэма (George Ham), которые прочли рукопись и сделали ценные замечания. Глава про тиреотоксикоз основана на исследовательской работе, проведенной мной в сотрудничестве с доктором Джорджем Хэмом и доктором Хью Кармайклом (Hugh Carmichael), результаты которой будут опубликованы в «Journal of Psychosomatic Medicine».
Часть глав книги основаны на опубликованных ранее статьях. Я хотел бы поблагодарить доктора Карла А. Л. Бингера (Carl A. L. Binger) и Поля Б. Хебера (Paul В. Hoeber) за разрешение перепечатать в данной книге части статей, ранее публиковавшихся в «Psychosomatic Medicine» (F. Alexander: «Psychological Aspects of Medi АЛЕКСАНДЕР ФРАНЦ
cine», «Emotional Factors in Essential Hypertension», «Psychoanalytic Study of a Case of Essential Hypertension», «Treatment of a Case of Peptic Ulcer and Personality Disorder»; F. Alexander & S.A. Portis: «A Psychosomatic Study of Hypoglycaemic Fatigue»), доктора, Сиднея Портиса (Sidney Portis) за разрешение частично перепечатать мою главу, опубликованную в «Diseases of the Digestive System», Совет национальной безопасности Чикаго за разрешение перепечатать мою статью, опубликованную в «Current Topics m Home Safety», и доктора Яго Гальд стона (lago Galdston) и Генри X. Уиггинса (Henry H. Wig-gins) за разрешение перепечатать части моей статьи «Современные тенденции в психиатрии и взгляд в будущее» («Present Trends in Psychiatry and Future Outlook»), опубликованной в «Modern Attitudes in Psychiatry», изда-тельство Колумбийского университета, которая послужила основой для некоторых частей введения и первых пяти глав.

Часть 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ГЛАВА 1
ВВЕДЕНИЕ
И снова в центре внимания медиков оказывается больной — живой человек со своими бедами, страхами, надеждами и разочарованиями, который представляет собой неделимое целое, а не просто набор органов — печени, желудка и т. д. В течение двух последних десятилетий главное внимание стало уделяться причинной роли эмоциональных факторов в возникновении заболевания. Многие медики стали использовать психологические подходы в своей практике. Некоторые серьезные консервативные клиницисты считают, что эта тенденция угрожает основам медицины, с таким трудом достигнутым. Слышны авторитетные голоса, утверждающие, что этот новый «психологизм» несовместим с медициной как с естественной наукой. Они хотели бы, чтобы медицинская психология была сведена к такту и интуиции врача при уходе за больным, что не имеет ничего общего с Научным методом, основанным на физике, химии, анатомии и физиологии.
Тем не менее в исторической перспективе подобный интерес к психологии — не более чем возрождение прежних, донаучных взглядов в обновленном научном виде. Священник и врач не всегда делили между собой заботу о телесном и душевном здоровье человека. Бывали времена, когда забота о больном была сосредоточена в одних и тех же руках. Чем бы ни объяснялась целительная сила врача, евангелиста или святой воды, ле11
чебный эффект от их вмешательства был весьма значителен, являясь зачастую даже более заметным, чем у многих современных лекарств, химический анализ которых мы можем осуществить и фармакологическое действие которых мы можем оценить с высокой степенью точности. Психологическая составляющая медицины сохранилась исключительно в рудиментарной форме (в процессе взаимоотношений врача и больного, тщательно отделявшихся от теоретических основ медицины) — в основном как убеждающее и утешающее влияние врача на больного.
Современная научная медицинская психология является не чем иным, как попыткой поставить на научную основу искусство врачевания, психологическое воздействие врача на больного, сделав его неотъемлемой частью терапии. По-видимому, терапевтический успех медика (лекаря или священника, равно как и современного практикующего врача) в современной практике во многом обязан существованию некой эмоциональной связи между врачом и больным. Тем не менее эта психологическая функция врача в значительной степени игнорировалась в прошлом столетии — в период, когда медицина стала настоящей естественной наукой, основанной на применении физических и химических принципов по отношению к живому организму. Вот коренной философский постулат современной медицины: тело и его функции могут быть поняты в терминах физической химии в том смысле, что живые организмы являются физико-химическими механизмами, и идеал врача заключается в том, чтобы стать инженером человеческого тела. Поэтому признание существования психологических механизмов и психологическо
го подхода к проблемам жизни и болезни могло восприниматься как возвращение к невежеству тех мрачных времен, когда болезнь считалась делом рук злого духа и лечение представляло собой изгнание нечистой силы из больного тела. Считалось естественным, что новая медицина, основанная на лабораторных экспериментах, должна заботливо оберегать свой новоприобретенный научный ореол от таких устаревших мистических понятий, как психологические. Медицина, этот нувориш среди естественных наук, во многих отношениях приняла установку, типичную для нувориша, который желает забыть свое скромное происхождение и делается более нетерпимым и консервативным, чем истинный аристократ. Медицина становится нетерпимой ко всему, что напоминает ее духовное и мистическое прошлое, в то же время ее старшая сестра, физика, аристократка меж естественных наук, подверглась гораздо более основательному пересмотру фундаментальных понятий, затрагивающему самое ядро науки — обоснованность понятия детерминизма.
Эти замечания не преследуют своей целью уменьшение значимости достижений лабораторного периода в медицине — самого блестящего этапа ее истории. Ориентация медицины на физико-химический подход, для которого был характерен скрупулезный анализ мельчайших аспектов предмета исследования, стала причиной значительного прогресса медицины, примерами которого являются современные бактериология, хирургия и фармакология. Один из парадоксов исторического развития заключается в том, что, чем значительнее научные заслуги какого-либо метода или принципа, тем сильнее он тормозит последующее развитие науки. В си лу инерции человеческого мышления в науке нйдолго остаются идеи и методы, ценность которых были доказана в прошлом, даже если их польза очевидным образом оборачивается во вред. В истории точных наук, к примеру физики, можно отыскать немало подобных примеров. Эйнштейн утверждал, что идеи Аристотеля относительно движения застопорили развитие механики на две тысячи лет (76). Прогресс в любой области требует переориентации и введения новых принципов. Хотя эти новые принципы могут и не противоречить старым, тем не менее они зачастую отвергаются или принимаются только после долгой борьбы.
Ученый в этом отношении имеет не меньше предрассудков, чем любой обыватель. Та же физико-химическая ориентация, которой медицина обязана выдающимися достижениями, становится по причине своей односторонности препятствием для дальнейшего развития. Лабораторная эра в медицине характеризовалась своей аналитической установкой. Для этого периода был типичен специфический интерес к частностям, к пониманию частных процессов. Появление более точных методов наблюдения, в частности микроскопа, отворило новый микрокосм, создавая возможность беспрецедентного проникновения в мельчайшие части тела. В процессе исследования причин заболеваний принципиальной целью стала локализация патологических процессов. В древней медицине превалировала гуморальная теория, утверждавшая, что носителями заболеваний являются жидкости тела. Постепенное развитие методов вскрытия в период Ренессанса сделало возможным точное исследование органов человеческого организма, и это привело к появлению более реалистичных,
но в то же время и более локализационистских этиоло-гичесрких концепций. Моргани в середине XVIII века утверждал, что источники разных болезней находятся в определенных органах, к примеру в сердце, почках, печени и т. д. С появлением микроскопа местонахождение заболевания стало еще более определенным: местом локализации болезни стала клетка. Основная заслуга здесь принадлежит Вирхову, утверждавшему, что не существует болезней воббще, бывают только болезни органов и клеток. Выдающиеся достижения Вирхова в области патологии, подкрепленные его авторитетом, стали причиной и поныне актуальных догматических взглядов медиков на проблемы клеточной патологии. Влияние Вирхова на этиологическую мысль — классический пример исторического парадокса, когда великие достижения прошлого становятся препятствием для дальнейшего развития. Наблюдение за гистологическими изменениями в больных органах, ставшее возможным благодаря микроскопу и усовершенствованной технике окрашивания тканей, определило направление этиологической мысли. Отыскание причины заболевания долгое время было ограничено поиском отдельных морфологических изменений ткани. Мысль, что отдельные анатомические изменения сами по себе могут быть результатом более общих нарушений, возникающих вследствие чрезмерного напряжения или, к примеру, эмоциональных факторов, возникла значительно позднее. Менее партикуляристическая теория — гуморальная — была дискредитирована, когда Вирхов с успехом сокрушил последнего ее представителя, Роки-танского, и гуморальная теория осталась в тени вплоть
до своего возрождения в форме современной эндокринологии. (
Мало кто сумел понять суть этой фазы развития медицины лучше, чем Стефан Цвейг, дилетант в медицине. В своей книге «Лечение духом»' он писал:
«Болезнь теперь стала означать не то, что происходит с человеком в целом, а то, что случается с его органами... Таким образом, естественная и изначальная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется не в пример более скромной задачей локализации и идентификации заболевания и сопоставления его с определенной группой диагнозов... Эта неизбежная объективизация и формализация терапии в XIX столетии дошла до крайности — между врачом и пациентом встал некто третий — прибор, механизм. Для постановки диагноза все реже и реже нужен был проницательный и способный к синтезу глаз прирожденного врача...»
Не меньше впечатляют размышления гуманитария Алана Грегга². Он рассматривает прошлое и будущее медицины в широкой перспективе:
«Дело в том, что все органы и системы в человеке анализируются по отдельности; значение этого метода огромно, но никто не обязан использовать лишь этот метод. Что же объединяет наши органы и функции и удерживает их в гармонии? И что может сказать медицина о поверхностном разделении «мозга» и «тела»? Вследствие чего личность становится цельной? Необходимость нового знания здесь мучительно очевидна.
S t e fa и Z w e i g: Die Heilung durch den Geist (Лечение духом). Leipzig, Insel-Verlag, 1931.
Al an G regg: «The future of medicine», Harvard Medical Alumni Bulletin, Cambridge, October 1936.
Но еще больше чем просто необходимость это — предзнаменование грядущих изменений. Необходимо взаимодействие с другими науками — психологией, культурной антропологией, социологией и философией, а также химией, физикой и терапией внутренних болезней, для того чтобы попытаться решить проблему дихотомии мозга и тела, оставленную нам Декартом».
Современная клиническая медицина разделилась на две гетерогенные части: одна считается более продвинутой и научной и включает все расстройства, объясняющиеся с точки зрения физиологии и общей патологии (например, сердечная недостаточность, диабет, инфекционные заболевания и т. д.), другая же считается менее научной и включает большое количество недомоганий неясного генеза, имеющих зачастую психогенное происхождение. Особенностью этой двойственной ситуации — типичного проявления инерции человеческого мышления — является стремление загнать как можно больше заболеваний в инфекционную этиологическую схему, в которой патогенный фактор и патологический эффект взаимосвязаны достаточно простым образом. Когда инфекционное или какое-либо другое органическое объяснение неприменимо, современный клиницист весьма склонен утешать себя надеждой, что когда-нибудь в будущем, когда особенности органических процессов будут лучше изучены, фактор психики, который пока что приходится признавать, будет совершенно устранен. Тем не менее постепенно все больше клиницистов начинают признавать, что даже в случае заболеваний, хорошо объяснимых с точки зрения физиологии, таких, как диабет или гипертоническая болезнь, известны только последние звенья причинной
цепочки, тогда как исходные этиологические факторы до сих пор остаются неясными. При подобных условиях накапливающиеся наблюдения говорят о воздействии «центральных» факторов, причем слово «центральные» — по-видимому, лишь эвфемизм для слова «психогенные».
Такое положение вещей легко объясняет странное расхождение между официально-теоретической и реально-практической установками врача. В своих научных трудах и выступлениях перед коллегами он будет подчеркивать необходимость узнавать как можно больше о физиологических и патологических процессах, лежащих в основе заболевания, и не станет всерьез рассматривать психогенную этиологию; тем не менее в частной практике он не колеблясь посоветует больному, страдающему от гипертонии, расслабиться, попробовать относиться к жизни не так серьезно и не работать слишком много; он постарается убедить больного в том, что настоящая причина повышенного кровяного давления заключается в его сверхактивном амбициозном отношении к жизни. «Раздвоение личности» современного клинициста проявляется отчетливей, чем любое другое слабое место сегодняшней медицины. В рамках медицинского сообщества практикующий врач волен позволить себе «научную» установку, представляющую собой по сути догматическую антипсихологическую позицию. Поскольку он не знает точно, как работает этот психический фактор, поскольку это противоречит всему, что он изучал в курсе медицины, и поскольку признание психического фактора подрывает физико-химическую теорию жизни, практикующий врач старается по мере возможности игнорировать психи
ческий фактор. Однако, как врач, он не может игнорировать его полностью. Когда он сталкивается с больными, врачебная совесть заставляет его уделять основное внимание этому ненавистному фактору, важность которого он инстинктивно чувствует. Ему приходится с ним считаться, при этом он оправдывает себя фразой, что медицина — не только наука, а еще и искусство. Он не осознает, что то, что он считает медицинским искусством, — не что иное, как более глубокое, интуитивное — то есть невербализованное — знание, полученное им за долгие годы своей клинической практики. Значение психиатрии, и в частности психоаналитического метода, для развития медицины состоит в том, что она дает эффективный метод изучения психологических факторов заболевания.
ГЛАВА 2
РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ В РАЗВИТИИ МЕДИЦИНЫ
Психиатрии, наиболее заброшенной и наименее развитой области медицины, было уготовано ввести в медицину новый синтетический подход. В течение большей части лабораторного периода медицины психиатрия оставалась достаточно изолированной областью, мало контактирующей с другими медицинскими специальностями. Психиатрия занималась душевнобольными — сферой, в которой обычные общепринятые методы терапии были наименее эффективны. Симптоматология психических заболеваний неприятным образом отличалась от соматических расстройств. Психиатрия имела дело с бредом, галлюцинациями-и расстрой ствами эмоциональной сферы — симптомами, которые не могли быть описаны в рамках обычной медицинской терминологии. Воспаление может быть описано с помощью таких физических понятий, как опухание, повышенная температура и определенные микроизменения на клеточном уровне. Туберкулез диагностируют, выявляя в пораженных тканях наличие специфических изменений и определенных микроорганизмов. Патология же психических функций описывается с помощью психологической терминологии, и, следовательно, понимание этиологии, основанное на современных медицинских понятиях, было с трудом применимо к психическим расстройствам. Эта отличительная черта отделила психиатрию от остальной медицины. В своем стремлении преодолеть эту пропасть некоторые психиатры пытаются объяснять психическую симптоматику с помощью безосновательных предположений о наличии гипотетических соматических расстройств; подобная тенденция в какой-то степени существует и сегодня.
Пожалуй, наиболее научным выходом из этого тупика явилась попытка создания более точного и систематического описания психических заболеваний. Если психиатру не удавалось объяснить симптомы душевного заболевания с помощью других медицинских дисциплин, он по крайней мере пытался дать подробное и систематическое описание своих наблюдений. Подобная тенденция была характерна для периода описательной психиатрии. Именно тогда появились такие имена, как Кальбаум, Вернике, Бабинский и, наконец, Крепе-лин, давший современной психиатрии первую надежную и обширную систему описания психических заболеваний.
В то же время ведущие светила медицины XIX столетия упрямо пытались применить к психиатрии принципы локализационизма, изложенные Моргани и Вир-ховым. То, что мозг является средоточием психических функций, было известно, по крайней мере в обобщенном виде, еще в Древней Греции. С ростом знаний о физиологии и анатомии мозга стало возможным локализовать различные перцептивные и моторные системы в различных корковых и подкорковых зонах мозга. Это вкупе с развитием гистологических методик поро- " дило надежду на то, что понимание психических функций и заболеваний может дать знание комплексной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники мозга). Показательны исследования Кахаля, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Апати, фон Леноссека и многих других, давших чрезвычайно подробную и уточненную информацию относительно гистологической структуры мозга. Эти исследования были по преимуществу описательными, для них была характерна функциональная значимость анатомических структур, особенно высших отделов мозга, остававшихся практически неизученными. Ни в одной другой медицинской дисциплине не было настолько сильного разделения между морфологическим и функциональным знанием, как в области исследования мозга. Где, в каком месте мозга расположены мыслительные процессы и эмоции и как память, воля и мышление связаны со структурой мозга — все это было практически совершенно не изучено и даже сейчас об этом известно лишь немногим больше.
По этим причинам многие выдающиеся психиатры того времени были в первую очередь нейроанатомами и лишь во вторую —1<линицистами. Их научная и медицинская деятельность характеризовалась ощущением
бессилия от того, что они не могут вписать свои клинические наблюдения в известную им картину анатомии и физиологии мозга. Некоторые из них пытались преодолеть этот барьер, выдвигая теории о психологическом значении структуры мозга; такие теории немецкий физиолог Макс Ферворн называл «мозговой мифологией». Разделение между морфологическими и физиологическими знаниями о мозге удачно иллюстрирует замечание физиолога, который, прослушав гистологический доклад Карла Шаффера, известного психиатра и нейроанатома, сказал: «Эти нейроанатомы напоминают мне почтальона, которому известны имена и адреса людей, но он при этом понятия не имеет, чем они занимаются».
На рубеже веков положение дел в психиатрии характеризовалось расхождением между анатомическим и функциональным знанием. С одной стороны, были хорошо развиты нейроанатомия и патология, с другой стороны, существовал надежный метод описания психических заболеваний, но эти направления были изолированы друг от друга. Иная ситуация существовала в том, что касалось чисто «органического» понимания нервной системы. В близком к психиатрии направлении — неврологии — анатомическое знание было успешно объединено с функциональным. Была тщательно изучена локализация центров координации произвольных и непроизвольных движений. Расстройство таких сложно организованных действий, как речь, хватание и ходьба, часто коррелировали как с нарушением участков нервной системы, отвечающих за иннервацию соответствующих областей, так и с нарушением периферических нервных связей между центральными отделами нервной системы и пораженными органами движения. В этом
смысле неврология применила принципы Моргани и Вирхова, став уважаемой и точной медицинской дисциплиной, тогда как психиатрия осталась областью темной и неясной.
В то же время попытки связать мозг с психикой, а
психиатрию — с физиологией и анатомией мозга оставались утопией и до настоящего времени продолжают
оставаться утопичной идеей.
Принцип Вирхова в отношении психических заболеваний не был столь эффективен, как в других областях медицины. Подавляющее большинство личностных расстройств — шизофренические и маниакально-депрессивные психозы, — описанные Кальбаумом, Крепелином, Блейлером и другими крупными клиницистами, невозможно было определить с помощью микроскопа. Тщательные гистологические исследования мозга при вскрытии больных-психотиков не обнаружили каких-либо существенных изменений на микроскопическом уровне. Таким образом, врачи были поставлены в тупик. Почему мозг больного, чье внешнее поведение и эмоциональные реакции заметно отличаются от нормы, не обнаруживает каких-либо устойчивых гистологических отклонений даже при самом доскональном исследовании? Аналогичный вопрос возник в отношении множества других психиатрических состояний, таких, как психоневрозы и нарушения поведения. Первый луч надежды на объединение знаний о структуре мозга и психических расстройствах забрезжил, когда было обнаружено, что прогрессивный паралич, подозревавшийся в том, что он является следствием сифилиса, ведет к поражению тканей центральной нервной системы. Когда Ногучи и Мооре окончательно доказали сифилитическое происхождение прогрессив ного паралича, появилась надежда на то, что психиатрия в конце концов займет достойное место в ряду прочих медицинских дисциплин. И хотя уже много лет было известно о существовании структурных изменений тканей мозга при сенильной деменции и при болезни Альцгеймера, лишь обнаружение бледной тре-понемы в мозге больного прогрессивным параличом открыло дорогу для этиологически ориентированной терапии.
В этиологии существует общепринятая классическая модель: синдром заболевания возникает вследствие нарушения функционирования какого-либо органа, что в свою очередь является результатом повреждения клеточных структур, которое может быть выявлено на микроскопическом уровне. Повреждению приписывают различные причины, из которых наиболее важные: инфекция, то есть внедрение в орган микроорганизмов, как это происходит при туберкулезе; воздействие химических веществ, как при отравлении, и эффект от механического повреждения, как при переломах или ушибах. Кроме того, старение — деградация любого организма с возрастом — также считается важным причинным фактором заболевания.
В начале века подобные этиологические воззрения преобладали также и в психиатрии. Сотрясения мозга и кровотечения вследствие давления являлись примерами механической причинности нарушения психической функции; алкоголизм и другие виды токсикоманий служили примерами химической этиологии; а сениль-ная деменция — специфическое состояние, выражающееся в прогрессирующей дегенерации тканей мозга, — результатом старения. И наконец, когда в 1913 году Но-гучи объявил о своем открытии, сифилитические изме
нения нервной системы, особенно прогрессивный паралич, характеризовавшийся глубокими изменениями личности, могли работать двойниками бактериальной инвазии других органов, как, например, при туберкулезе легких.
Сегодня психиатр может идти с высоко поднятой
головой; у него наконец появилась возможность предложить пациенту лабораторные методы диагностики и лечения. До появления эрлиховской химиотерапии постсифилитических заболеваний роль психиатра состояла в простой опеке над больным и, самое большее, тщательном наблюдении за ним. Терапия, ранее существовавшая в этой области, являлась либо магической^на-подобие изгнания нечистой силы в донаучную эпоху, либо совершенно неэффективной, как электро- или гидротерапия, столь популярные в конце прошлого столетия и в начале нынешнего. Открытие Эрлихом сальварсана исключительно способствовало поднятию престижа психиатрии. В качестве реальной причинной терапии она стала удовлетворять всем требованиям современной медицинской философии. Она была направлена на устранение установленной специфической причины заболевания, на патогенный микроорганизм. В ней стало использоваться сильнодействующее химическое вещество, предназначенное для того, чтобы оставить организм неповрежденным и уничтожить при этом патогенный фактор. Под влиянием этого открытия надежды возросли, так что вскоре вся область психиатрии начала использовать методы других медицинских направлений исследования и терапии. (Результаты химиотерапии прогрессирующего паралича оказались менее удовлетворительными, чем это ожидалось вначале. Место хи миотерапии впоследствии заняла более эффективная пирогенная терапии, а затем — пенициллин.)
Другие важные открытия также открывали радужные перспективы. Еще один классический пример причинного органического лечения при психиатрическом состоянии — это объяснение симптомов умственной отсталости при микседеме угнетением функции щитовидной железы и успешное лечение болезни с помощью пересадки щитовидной железы, осуществленной Хорсли (впоследствии операция была заменена приемом внутрь экстракта щитовидной железы).
При гипертиреозе на психическую симптоматику также оказывают влияние химические и хирургические методы. Пример этих двух заболеваний наглядно показывает, что эндокринные железы определенным образом влияют на психические процессы. Поэтому не такой уж неразумной была надежда на то, что с прогрессом биохимии, особенно с развитием глубоких знаний о сложном взаимодействии эндокринных желез, физиологические причины психозов и психоневрозов будут поняты и это даст возможность более эффективной терапии.
За исключением значительной группы шизофренических расстройств, при которых глубокий распад личности происходит без каких-либо заметных органических изменений, и еще большей группы психоневрозов психиатрия во втором десятилетии века смогла стать полноправной областью медицины, основывающейся, как и другие основные области медицины, на патологической анатомии и физиологии и использующей традиционные методы лечения. Мы увидим, однако, что развитие психиатрии пошло другим путем. Психиатрия не стала принимать исключительно органическую точку
зрения. Напротив, остальные области медицины начали усваивать подходы, изначально зародившиеся в рамках психиатрии. Это так называемая психосоматическая точка зрения, и она провозгласила новую эру в медицине: эру психосоматики. Интересно попробовать разобраться в том, как это произошло, чтобы лучше понимать сегодняшние тенденции развития медицины.
ГЛАВА 3
ВЛИЯНИЕ ПСИХОАНАЛИЗА НА РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНЫ
Несмотря на такие отдельные успехи, как объяснение и лечение прогрессивного паралича и микседемы средствами традиционной медицины, большинство психиатрических состояний, шизофренические психозы и психоневрозы упорно сопротивлялись любым усилиям по втискиванию их в общепринятые рамки. Многие личностные расстройства, равно как и умеренные эмоциональные нарушения, стали рассматриваться как «функциональные» заболевания, в противоположность прогрессивному параличу и сенильной деменции, которые были названы «органическими» по причине наличия доказуемых структурных изменений мозговой ткани. Однако подобное терминологическое различение никак не смогло повлиять на затрудняющее ситуацию обстоятельство, а именно, что дезинтеграция психических функций при шизофрении являлась устойчивой к любому виду терапии, и к фармакологическим, и к хирургическим методам, и в то же время не поддавалась никаким объяснениям в русле традиционных установок. Хотя быстрый прогресс в применении лабораторных методов в остальной медицине был настолько много обещающим, что психиатров не покидала надежда на
окончательное понимание всех психиатрических расстройств с точки зрения анатомии, физиологии и биохимии.
Во всех центрах медицинских исследований интенсивные попытки разрешить проблему шизофрении и других функциональных расстройств мозга с точки зре- . ния гистопатологии, бактериологии и биохимии продолжались до 90-х годов прошлого века, когда Зигмунд Фрейд ввел совершенно новый метод исследования и терапии. Принято считать, что истоками психоанализа являются французская школа и исследования Шарко, Бернгейма и Льебо в области гипноза. В своих автобиографических сочинениях Фрейд прослеживает зарождение своих идей под влиянием экспериментов Шарко в Сальпетриере и позднее — опытов Бернгейма и Льебо в Нанси. С биографической точки зрения эта картина является безупречной. Однако с точки зрения истории научной мысли начало психодинамическому подходу к психическим заболеваниям положил сам Фрейд.
Так же, как Галилей первым применил метод научного рассуждения к феномену движения Земли, Фрейд первым применил его в исследовании человеческой личности. Анализ личности или мотивационная психология как наука начинается с Фрейда. Он первым последовательно применил постулат о строгом детерминизме психологических процессов и установил основной динамический принцип психологической причинности. После того, как он обнаружил, что человеческое поведение в значительной мере определяется неосознанными мотивациями, и разработал метод перевода неосознанных мотиваций на сознательный уровень, он первым смог продемонстрировать генез психопатоло
гических процессов. С помощью этого нового подхода аномальные феномены психотических и невротических симптомов, а также, по-видимому, бессмысленные сновидения могут быть поняты как осмысленные продукты психической деятельности. С течением времени его исходные взгляды частично претерпели некоторые изменения, но основные идеи в большинстве своем были подтверждены дальнейшими наблюдениями. Наиболее долговечными среди научного наследия Фрейда оказались метод наблюдения за поведением человека и способ рассуждения, применявшийся им в целях психологического понимания результатов наблюдения.
С исторической перспективы развитие психоанализа можно считать одним из первых признаков противостояния одностороннему аналитическому развитию медицины во второй половине XIX века, узкоспецифическому углубленному изучению частностей и пренебрежению тем основным биологическим фактом, что организм — единое целое, и функционирование его частей может быть понято только с точки зрения системы в целом. Благодаря лабораторному подходу к живому организму было обнаружено огромное количество более или менее связанных между собой частей организма, что неизбежно привело к утрате перспективы. Понимание организма как сложного механизма, в котором каждый элемент взаимодействует с другим для неких определенных целей, либо игнорировалось, либо объявлялось чересчур телеологическим. Адептами данного подхода утверждалось, что организм развивается в силу определенных естественных причин, но не для какой-то цели. Машина, сделанная руками человека, разумеется, может быть понята на телеологической основе; человеческий разум создал ее для какой-то опреде ленной цели. Но человек не был создан высшим разумом — это лишь мифологический концепт, которого современной биологии удалось избежать, аргументируя это тем, что тело животного следует понимать не телеологически, а на причинной и механистической основе.
Однако, как только медицина волей-неволей занялась проблемами душевной болезни, от подобной догматической установки пришлось отказаться — по крайней мере в данной области. При исследовании личности настолько очевиден тот факт, что организм является в высшей степени взаимосвязанным единым целым, что на него невозможно не обратить внимания. Уильям Уайт выразил это весьма доступным языком".
Ответом на вопрос: «Какова функция желудка?» — является пищеварение, хотя оно представляет собой лишь малую часть активности всего организма и только косвенно, что, конечно, немаловажно, соотносится с другими его функциями. Но если мы беремся ответить на вопрос: «Что человек делает?», — мы отвечаем с точки зрения всего организма, говоря, к примеру, что он идет по улице, или делает гимнастику, или идет в театр, или изучает медицину и т. д... Если разум — это выражение общей реакции в отличие от частной реакции, тогда каждому живому организму должны быть свойственны ментальные, то есть общие, типы реакции... То, что мы представляем себе в качестве разума во всей его безграничной сложности, — это высший тип реакции на живой организм, исторически имеющий тот же возраст, что и наиболее привычные нам телесные типы реакций...
'W i 11 a m W h i t e: The Meaning of Disease. Baltimore, Williams &Wilkins, 1926.
Таким образом, мы можем утверждать, что личность выражает собой единство организма. Так же, как машина может быть понята только с точки зрения своей функции и цели, полное понимание синтетической единицы, которую мы называем телом, возможно лишь с позиций личности, нужды которой удовлетворяются в конечном счете всеми частями тела в их четком взаимодействии.
Психиатрия, как наука о патологической личности,
открыла дорогу для введения в медицину синтетической точки зрения. Но психиатрия смогла выполнить эту функцию только после того, как за основу было принято изучение личности, и это было заслугой Зигмунда Фрейда. Психоанализ заключается в точном и подробном изучении развития и функций личности. Несмотря на то, что в термине «психоанализ» содержится слово «анализ», его историческое значение заключается не в аналитическом, а в синтетическом подходе.
ГЛАВА 4
ВЛИЯНИЕ ГЕШТАЛЬТ-ПСИХОЛОГИИ, НЕВРОЛОГИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ
При этом, разумеется, психоанализ представлял собой не только научное направление, ведущее в сторону синтеза. Подобную тенденцию можно было наблюдать на рубеже веков во всех областях науки. В XIX веке развитие научных методов сводилось к сбору данных; обнаружение новых фактов стало главной целью. Но к интерпретации и корреляции этих фактов в виде синтетических концепций относились скептически, воспринимая их как иррациональную спекуляцию либо как подмену науки философией. В 90-х годах XIX-века уси лилась тенденция к синтезу, по-видимому, в качестве реакции на чрезмерную психоаналитическую ориентацию.
Новая тенденция, направленная на синтез, распространилась только в немедицинских областях психологии. Там тоже господствовал традиционный для XIX века аналитический подход. После того как Фехнер и Вебер ввели в психологию экспериментальный метод, || стали возникать психологические лаборатории, где человеческую психику разбирали по косточкам. Стала развиваться психология зрения, слуха, тактильного чувства, памяти, воли. Но психолог-экспериментатор никогда даже и не пытался понять взаимосвязь всех этих различных психических способностей и их совокупность в человеческой личности. Гештальт-психологию Келера, Вертгеймера и Коффки можно рассматривать именно как противодействие этой партикуляристской аналитической ориентации. Вероятно, наиболее важным достижением гештальт-психологов явилась ясная форму-' лировка тезиса о том, что целое неэквивалентно сумме всех его частей и что система в целом не может быть понята путем изучения отдельных ее элементов; то есть, по сути, верно противоположное утверждение — части могут быть полностью поняты, только когда ясен смысл целого.
Медицина развивалась похожим образом. Успехи в области неврологии подготовили почву для более широкого понимания взаимосвязи между различными частями тела. Стало очевидно, что все части тела связаны, прямо или косвенно, с главным центром и действуют под контролем этого центрального органа. Мышцы, а также внутренние органы, последние посредством вегетативной нервной системы, сообщаются с высшими
центрами нервной системы. Единство организма наглядно выражается в функционировании центральной нервной системы, регулирующей как внутренние вегетативные процессы в организме, так и внешние, относящиеся к взаимодействию с окружающим миром. Центральное управление представлено высшими центрами нервной системы, психологические аспекты которой (у человека) мы называем личностью. По сути, в настоящее время очевидно, что физиологические исследования высших центров центральной нервной системы и психологическое исследование личности имеют отношение к разным аспектам одного и того же предмета. Если физиология подходит к функциям центральной нервной системы с точки зрения пространства и времени, то психология занимается ими с точки зрения разных субъективных феноменов, являющихся субъективным отражением физиологических процессов.
Другим стимулом развития синтетического направления явилось открытие эндокринных желез, следующий шаг на пути понимания крайне сложных взаимосвязей различных вегетативных функций организма. Эндокринную систему можно рассматривать как регу-ляторную, так же как и нервную систему. Если регуля-торное влияние центральной нервной системы выражается в проведении контрольных нервных импульсов по периферическим нервным путям к различным частям тела, то химическая регуляция, осуществляемая эндокринными железами, происходит путем переноса определенных химических веществ с током крови.
В настоящее время известно, что скорость метаболизма главным образом регулируется деятельностью щитовидной железы, что углеводный обмен регулируется взаимообратным влиянием секреции поджелудочной
железы, с одной стороны, и гормонами надпочечника и передней доли гипофиза — с другой, и что основной железой, регулирующей секрецию периферических эндокринных желез, является передняя доля гипофиза. ;
В последнее время появляется все больше свидетельств тому, что большинство функций эндокринных желез подчиняется функциям высших мозговых центров, то есть, другими словами, психической жизни.
Эти психологические открытия дали нам возможность понять, каким образом психика управляет телом и как периферические телесные функции в свою очередь воздействуют на центральные функции нервной системы. Тот факт, что психика управляет телом, является наиболее существенным из того, что мы знаем о жизненных процессах, несмотря на то, что медицина и психология пренебрегают этим фактом. Мы наблюдаем это постоянно, в течение всей нашей жизни, с утра до вечера. Наша жизнь в целом состоит в выполнении произвольных движений, направленных на реализацию мыслей и желаний и на удовлетворение субъективных ощущений, таких, как жажда или голод. Тело, наш хитроумный механизм, выполняет множество сложных и точных моторных действий под воздействием таких психологических феноменов, как мысли и желания. Речь — наиболее специфичная для человека из всех соматических функций — всего лишь выражает мысли с помощью тонкого музыкального инструмента, голосового аппарата. Мы выражаем все эмоции с помощью физиологических процессов; печали соответствует плач; веселью — смех; а стыду — румянец на щеках. Все эмоции сопровождаются физиологическими изменениями:
страх — учащенным сердцебиением; злость — более интенсивной работой сердца, повышенным кровяным
34
давлением и изменениями углеводного обмена; отчая-дде _ глубокими вдохами и выдохами. Все эти физиологические феномены появляются в результате сложных мышечных взаимодействий под влиянием нервных импульсов, идущих к мимическим мышцам лица и к диафрагме в случае смеха; к слезным железам — в случае плача, к сердцу — в случае страха и к надпочечникам и сердечно-сосудистой системе — в случае гнева. Нервные импульсы возникают в определенных эмоциональных ситуациях, которые в свою очередь происходят при взаимодействии с другими людьми. Соответственно психологические ситуации могут быть поняты только с точки зрения психологии как общая реакция организма на окружающий мир.
ГЛАВА 5
КОНВЕРСИОННАЯ ИСТЕРИЯ, ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОЗ И ПСИХОГЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Приложение вышеизложенных соображений к некоторым патологическим соматическим процессам привело к возникновению новой тенденции в медицине, а именно к «психосоматической медицине».
Психосоматический взгляд на медицину подразумевал новый подход к исследованию причин болезни. Как Уже было отмечено, тот факт, что сильные эмоции воздействуют на соматические функции, относится к сфере нашего повседневного опыта. Каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром соматических изменений, психосоматических реакций, т^аких, как смех, плач, румянец, изменение пульса, вдох ^и т. д. Однако, хотя эти психомоторные процессы отно сятся к повседневным переживаниям и не оказывают вредного воздействия, медицина до недавнего времени мало внимания уделяла их подробному изучению'. Эти соматические изменения под воздействием сильных переживаний имеют преходящий характер. Когда эмоция прекращается, тормозится также и соответствующий физиологический процесс (плач или смех, сердцебиение или повышенное давление), и тело возвращается в состояние равновесия.
Изучение невротиков с позиций психоанализа выявило, что под воздействием длительных эмоциональных расстройств могут развиваться хронические соматические расстройства. Подобные соматические изменения под влиянием эмоций впервые наблюдались у истериков. Фрейд ввел понятие «конверсионная истерия», когда соматические симптомы развиваются в качестве реакции на хронические эмоциональные конфликты. Такие изменения были отмечены в мышцах, контролируемых силой воли, и в органах чувств. Одно из важнейших открытий Фрейда заключалось в том, что, когда эмоция не может быть выражена и снята через нормальные каналы с помощью произвольной активности, она может стать источником хронических психических и соматических нарушений. Всякий раз, когда эмоции подавляются вследствие психических конфликтов, то есть исключаются из поля сознания и таким образом лишаются адекватной разрядки, они становятся источником хронического напряжения, являющегося причиной истерической симптоматики.
С физиологической точки зрения истерический конверсионный симптом по своему характеру близок к обычОдним из немногих исключений является Дарвин (59).
ному произвольному возбуждению, экспрессивному движению или сенсорному ощущению. При истерии, однако, мотивирующий психологический импульс является неосознанным. Когда мы кого-то ударяем или куда-то идем, наши руки и ноги приходят в движение под влиянием сознательных мотиваций и целей. Так называемые экспрессивные движения: смех*, плач, мимика, жестикуляция — основаны на простых физиологических процессах. Впрочем, в последнем случае возбуждение возникает не под влиянием сознательной цели, а вследствие эмоционального напряжения, высвобождающегося сложным физиологическим способом. В случае же конверсионного симптома, такого, как истерический паралич или контрактура, «скачок от психики до соматики» ничем не отличается от скачка, который происходит при любом общем моторном возбуждении, таком, как произвольные движения, смех или плач. Помимо того, что мотивационная психологическая составляющая является неосознанной, единственное различие заключается в том, что истерические конверсионные симптомы представляют собой в высшей степени индивидуальные, порой уникальные творения пациента, изобретаемые им для выражения своего частично подавляемого психологического содержания. Экспрессивные движения, такие, как смех, напротив, стандартны и универсальны (Дарвин — 59).
Имеется также совершенно иная группа психогенных соматических расстройств, затрагивающих внутренние органы. Представители раннего психоанализа неоднократно пытались распространить понятие истерической конверсии на все формы психогенных соматических расстройств, включая также расстройства, относящиеся к внутренним органам. Согласно этой точке
зрения повышенное кровяное давление или желудочное кровотечение имеют символическое значение подобно конверсионным симптомам. Внимание не уделялось тому факту, что вегетативные органы регулируются вегетативной нервной системой, которая непосредственно не связана с мыслительными процессами. Символическое выражение психологического содержания существует только в сфере произвольных иннервации (речь) или экспрессивных движений (мимика лица, жестикуляция, смех, плач и т. д.). Возможно, румянец также можно включить в эту группу. Маловероятно, однако, что внутренние органы, к примеру печень, могут осуществлять символическое выражение идей. Но это не значит, что на них не может влиять эмоциональное напряжение, распространяющееся через кортико-тала-мические и вегетативные проводящие пути. Давно установлено, что эмоциональное воздействие может стимулировать или подавлять функционирование любого органа. После того как эмоциональное напряжение спадает, соматические функции возвращаются в нормальное состояние. Тогда же, когда эмоциональное стимулирование или подавление вегетативной функции становится хроническим и избыточным, мы объясняем это «органическим неврозом». Этот термин включает в себя так называемые функциональные расстройства внутренних органов, причиной которых отчасти являются нервные импульсы, возникающие в результате эмоциональных процессов, идущих где-то в корковой и подкорковой областях мозга.
Понятие функционального расстройства возникло не в психиатрии, а в области внутренних болезней. Сначала невротические (или функциональные) расстройства желудка, кишечника и сердечно-сосудистой систе
мы стали известны под названием желудочного, кишечного и кардионевроза. Термин «функциональное расстройство» относится к тем случаям, когда даже самое тщательное исследование тканей не обнаруживает каких-либо заметных морфологических изменений. Анатомическая структура органа остается без изменений;
нарушается только согласованность и интенсивность его функций. Подобные расстройства в достаточной степени обратимы и считаются менее серьезными, чем болезни, при которых в тканях возникает определенная морфологическая перестройка, часто свидетельствующая о наличии необратимого поражения.
Теперь мы можем определить различие между конверсионным симптомом и вегетативным неврозом.'Конверсионный симптом — это символическое выражение эмоционально заряженного психологического содержания: попытка разрядить эмоциональное напряжение. Он возникает в нервно-мышечной или сенсорно-перцептивной системах, чьей изначальной функцией является снятие эмоционального напряжения. Вегетативный невроз — это не только попытка выразить эмоцию, но еще и физиологическая реакция внутренних органов на постоянные или периодически возникающие эмоциональные состояния. К примеру, повышенное кровяное давление под влиянием гнева не только не ослабляет гнев, но является собственно физиологической составляющей феномена гнева вообще. Как будет показано далее, таким образом проявляется адаптация тела к состоянию организма в критической ситуации. Точно так же рост уровня желудочной секреции под воздействием эмоционального желания пищи не является снятием эмоционального напряжения; это адап-тавная подготовка желудка к приему пищи. >