Фармацевтика таълим ва тадқИҚот институти “тасдиқлайман”

IV. Aloqa qilish uchun ma’lumotlar:
4.1. Uyali telefon kodi bilan:_____________________________________________________
4.2. Aloqa telefoni kodi bilan:___________________________________________________
4.3. Elektron pochta manzili:______________________________________________________
V. Dori vositalari va tibbiy buyumlarni chakana realizatsiya qilish uchun litsenziya amalga oshiriladigan joy manzili (manzillari):
□ ushbu arizaning 3-bo‘limida ko‘rsatilgan manzil bo‘yicha:_____________________________
□ boshqa manzil bo‘yicha:___________________________________________________________
5.1. Ko‘cha:_______________________________________________________________________
5.1.1. Boshi berk ko‘cha raqami:______________________________________________________
5.1.2. Proezd raqami:_____________________________________________________________
5.1.3. Kvartira raqami:___________________________________________________________
5.2. Uy raqami:__________________________________________________________________
5.2.1. Kvartira raqami:
5.3. SHahar:
5.4. Posyolka:
5.5. Qishloq (ovul):
5.6. Tuman:
5.7. Viloyat:
5.8. Respublika:
5.9. Pochta indeksi:
VI. Dorixona (dorixona filiali) mudiri to‘g‘risidagi ma’lumotlar:
6.1. YAngi tayinlangan xodimning familiyasi, ismi, otasining ismi (mavjud bo‘lganda):
6.2. Pasportga oid ma’lumotlar (seriyasi, raqami, pasportni bergan organning nomi):
6.3. Mutaxassislik nomi:
6.5. YAngi tayinlangan xodimni litsenziat shtatiga qabul qilish sanasi:
6.6. Ishga qabul qilish to‘g‘risidagi buyruqning sanasi va raqami:
6.7. Dorixona (dorixona filiali) mudirining malaka oshirganligi to‘g‘risidagi sertifikat haqida ma’lumotlar (raqami, berilgan sanasi, kim tomonidan berilgan):
VII. Ushbu arizaning 5-bo‘limida ko‘rsatilgan manzil bo‘yicha litsenziya faoliyati amalga oshiriladigan bino (xonalar) to‘g‘risidagi ma’lumotlar:
□ Mulk huquqi yoki boshqa ashyoviy huquq asosidagi taalluqliligi;
□ ijaraga olingan;
7.1. Mulk huquqi yoki boshqa ashyoviy huquq asosida taalluqli bo‘lganda quyidagilar ko‘rsatilsin:
7.1.1. Ob’ektning (bino, xonalar) kadastr raqami:
7.2. Bino (xonalar) ijaraga olingan taqdirda tuzilgan shartnoma to‘g‘risidagi ma’lumotlar ko‘rsatiladi:
7.2.1.Ijara shartnomasi raqami:
7.2.2. Ijara shartnomasi imzolangan sana:
7.2.3. Ijara muddati (davri)
7.2.4. Ijarachi nomi:
VIII. Litsenziya talabgorining litsenziya talab va shartlariga muvofiqligini joyiga chiqib o‘rganish uchun jo‘nab ketayotgan ishchi organning vakolatli vakili familiyasi, ismi va otasining ismi bosh harflari, o‘rganish o‘tkazish sanasi va vaqti haqida litsenziatni xabardor qilish usuli:
8.1. Uyali aloqa yordamida (raqami kodi bilan ko‘rsatiladi):
8.2. SMS bo‘yicha — ma’lumot yordamida (raqam kodi bilan ko‘rsatiladi):
8.3. Elektron pochta orqali (manzil ko‘rsatiladi):