Fanidan O‘quv metodik majmua

DALOLATNOMA №
Ishlabchiqarishdagibaxtsizhodisavasalomatlikkaboshqaxilzararyetkazilishito‘g‘risida
1. Korxonaning nomi__________________________________________________ 
1.1. Korxonaning manzili 
________________________________________________________________________ 
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)
1.2. Mulkchilik shakli 
______________________________________________________________________ 
(davlat, aksiyadorlik, xususiy va h.k)
1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy 
__________________________________________________________________________ 
(bo‘linma, sex)
2. Vazirlik, xo‘jalik boshqaruvi organi 
__________________________________________________________________________ 
3. Xodimni yo‘llagan korxona 
__________________________________________________________________________ 
(nomi, manzili, vazirlik
_________________________________________________________________________ 
xo‘jalik boshqaruvi organi)
4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi 
__________________________________________________________________________ 
5. Jinsi: erkak, ayol (tagiga chizilsin)_______________________________________ 
6. Yoshi (to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin) _____________________________________ 
7. Kasbi, lavozimi _____________________________________________________ 
7.1. Razryadi, klassi ____________________________________________________ 
8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji 
__________________________________________________________________________ 
9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma, o‘qitish: 
9.1. Kirish yo‘riqnomasi (sana) ___________________________________________ 
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) ______________________________ 
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana) ___________________________________ 
9.4. O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana) 
_________________________________________________________________________ 

---

39 
9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi 
_________________________________________________________________________ 
10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va 
vaqt_____________________________________________________________________ 
(yil, kun, oy)
____________________________________________________________________ 
(ish boshlashdan to‘liq soatlar soni)
11. Baxtsiz hodisa holati ________________________________________________ 
11.1. Baxtsiz hodisa sabablari ____________________________________________ 
11.2. Jarohat yetkazilishga sabab bo‘lgan asbob-uskuna 
_________________________________________________________________________ 
11.3. Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) 
_________________________________________________________________________ 
(tibbiy xulosaga binoan)
11.4. Tashxis _________________________________________________________ 
(dastlabki, oxirgi)
12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari: 
_______________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
13. Mehnatto‘g‘risidagiqonunchilik, 
mehnatnimuhofazaqilishqoidalarivameyorlaribuzilishigayo‘lqo‘yganshaxslar 
______________________________________________ 
(F.I.SH., lavozimi, korxona nomi)
____________________________________________________________________ 
(ular tomonidan buzilgan qonunlar, qoidalar va 
____________________________________________________________________ 
me’yoriy hujjatlarning moddalari, bandlari)
14. Baxtsiz hodisa guvohlari ____________________________________________ 
Dalolatnoma tuzildi___________________________________________________ 
(yil, kun, oy)
Komissiya raisi 
_______________________ 
(F.I.SH., imzo)
Komissiya a’zolari ____________________________
________________________________
________________________________
____________