Domanda di iscrizione all’elenco provinciale delle associazioni delle persone con disabilità



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Al Dirigente

Assessorato alle Politiche Sociali

Provincia di Cagliari

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO PROVINCIALE

DELLE ASSOCIAZIONI DELLE PERSONE CON DISABILITÀ
Ai sensi dell’art. 3 del Regolamento Provinciale che istituisce la Consulta e l’Elenco provinciale delle Associazioni delle Persone con disabilità, approvato con la Delib.C.P.n.19 del 2/04/2007,

l’Associazione…………………………………………………………………………… ………………...……………………………………………………………………..……

Con Sede Legale (indirizzo completo) in ………………………………………………..

Cap………Via ...................................................................................................................

Rappresentante legale dell’Associazione………………………………………………..

Nato/a a…………………………………………il……………………………………….

Tel……………………………………………………...fax……………………………..

E-mail……………….……………………………………………………………………


CHIEDE

Di essere iscritta nell’Elenco provinciale delle Associazioni delle Persone con disabilità.

A tal fine:


  • Designa come suo delegato a rappresentarla negli Organi della Consulta, nel caso in cui non si tratti del legale rappresentante dell’Associazione:

Sig./ra…………………………………………………………………………………..

Nato/a …………………………………..il……………………………………………

Ruolo ricoperto nell’Associazione…………………………………………..…………


  • Indica quale settore tematico di attività prevalente, fra quelli indicati all’art. 18, comma A del vigente Regolamento Provinciale:

(Barrare con una crocetta l’area tematica individuata)


        • a- Sofferenti mentali;

        • b - Disabili motori;

        • c - Disabili sensoriali;

        • d - Disabili intellettivi e relazionali;

        • e - Malattie autoimmuni, invalidanti e rare.




  • Indica l’ambito territoriale per il quale chiede l’iscrizione, ai fini della formazione del Comitato di Sintesi Sez.B (territoriale), ai sensi dell’ all’art. 18, comma b) del citato Regolamento (non è ammessa l’indicazione di più di un ambito territoriale)

Nel caso in cui disponga di più sedi staccate sul territorio provinciale, dichiara che nell’ambito scelto è presente la seguente sede dell’Associazione:(indirizzo completo) Città…………………………………CAP……… Via………………………………….

……………………………………………………………………………………..….

(Barrare con una crocetta l’Ambito di appartenenza della sede):


    • Ambito Trexenta costituito dai Comuni di: Mandas, Siurgus Donigala, Goni, Gesico, Suelli, San Basilio, Guamaggiore, Selegas, Senorbì, Sant’Andrea Frius, Guasila, Ortacesus, Pimentel, Samatzai, Barrali, Nuraminis;

    • Ambito Sarcidano e Barbagia di Seulo costituito dai Comuni di: Seulo, Sadali, Villanovatulo, Esterzili, Escalaplano, Orroli, Nurri, Serri, Escolca, Isili, Gergei, Nurallao, Nuragus;

    • Ambito Sarrabus-Gerrei costituito dai Comuni di: Villaputzu, Muravera, Castiadas, San Vito, Villasalto, Armungia, Ballao, Silius, San Nicolò Gerrei, Villasimius;

    • Ambito Quartu costituito dai Comuni di: Quartu S. Elena, Donori, Dolianova, Burcei, Serdiana, Soleminis, Sinnai, Maracalagonis;

    • Ambito Area Ovest costituito dai Comuni di: Elmas, Assemini, San Sperate, Decimomannu, Decimoputzu, Villaspeciosa, Uta, Sarroch, Capoterra, Villa S. Pietro, Pula, Domus De Maria, Teulada, Siliqua, Villasor, Vallermosa;

    • Ambito PLUS 21 costituito dai Comuni di: Settimo S. Pietro, Quartucciu, Selargius, Monserrato, Sestu, Monastir, Ussana;

    • Ambito Città di Cagliari per il Comune di Cagliari.

(Si ricorda che la scelta è subordinata alla presenza nell’ambito prescelto di una sede effettiva dell’Associazione)

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento Provinciale di istituzione dell'Elenco e della Consulta delle Persone con disabilità. Approvato con la Delib.C.P.n.19 del 2/4/2007 e di impegnarsi ad accettarne e osservarne i contenuti.



  • Allega:

  • L’Atto costitutivo e lo Statuto dell’Associazione in copia conforme all’originale;

  • Nel caso in cui la sede in provincia di Cagliari sia sede staccata da sede nazionale, la documentazione (verbale o altro) che ne certifichi la regolare istituzione.

Cagliari, lì………………………


FIRMA e timbro



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