|
Больной П., 59 лет. An. morbi: обратился с
жалобами на появление язвы на коже правого
колена. Язва появилась несколько лет назад по
-
сле термического ожога, по поводу которого
после некрэктомии неоднократно проводилась
кожная аутопластика. Появление эрозивно-яз
-
венного дефекта на фоне рубцов все годы рас
-
ценивалось как результат трофических наруше
-
ний. Наблюдался у хирурга и дерматолога. Под
влиянием наружной терапии с использованием
антибактериальных и регенерирующих средств,
со слов пациента, периодически язва полностью
рубцевалась, но затем «открывалась» вновь. В те
-
чение последнего года отмечает быстрый рост
язвы. По этому поводу дважды в течение последу
-
ющих 6 мес. лечился в хирургическом отделении
районной больницы. Ввиду отсутствия эффекта
Рис. 1.7.8. Плоскоклеточный рак кожи спины
на послеожоговых рубцах
81
заподозрен рак кожи, и больной направлен в об
-
ластной онкологический центр.
Status localis
(
при поступлении
)
: на коже
передней поверхности верхней трети правой
голени и правого коленного сустава на фоне
рубцовой атрофии большая язва размером
10 х 8 см с подрытыми краями, гнойно-некро
-
тическим налетом, зловонным запахом. Колен
-
ный сустав деформирован. В правой паховой
области пальпируются лимфоузлы размером
3 х 3 см, плотные, подвижные, безболезненные.
Диагноз: остеомиелит правого бедра и над
-
коленника? Гнойный гонит с паховым лимфа
-
денитом? Рак кожи на фоне хронического
воспалительного процесса? Проведено ци
-
тологическое исследование мазков-отпечат
-
ков. Заключение: плоскоклеточный рак кожи?
Направлен на лечение в хирургическое отде
-
ление онкоцентра, где больному проведена
ампутация правого бедра на уровне средней
трети и операция Дюкена. Результат после-
операционного патогистологического иссле
-
дования: плоскоклеточный ороговевающий
рак кожи на фоне рубцовой атрофии с про
-
растанием в подкожную жировую клетчатку.
Опухоль разрушает костную ткань. Метастазы
в паховые лимфоузлы справа pT
3
N
1
M
0
(
III ст.
)
.
Через 8 мес. в процессе дальнейшего дис
-
пансерного наблюдения больному проведена
R-графия легких и томография средостения.
Заключение: множественные метастазы в лим
-
фоузлы средостения и паренхиму легких.
Больная К., 52 лет. An. morbi: в детском воз
-
расте на месте прививки в области правого
плеча появился фурункул, заживший с образо
-
ванием келоидного рубца, с целью удаления
которого в возрасте 12–13 лет проведена рент
-
генотерапия, осложнившаяся лучевым дерма
-
титом, с последующим формированием еще
более обширного келоида. В течение послед
-
него года в области рубца появилась язва. На
-
блюдалась у дерматолога, который расценил
кожный процесс как «язвенную пиодермию
на фоне трофических нарушений». Лечилась
различными наружными средствами с анти
-
бактериальным и регенерирующим действи
-
ем. Лишь через 8,5 месяцев в связи с полным
отсутствием эффекта и прогрессированием
процесса больная была направлена на кон
-
сультацию в областной онкологический центр.
Status localis: на коже наружной поверхности
средней трети правого плеча на фоне келоидно
-
го рубца язва с неровными подрытыми краями,
размером 3 х 4 см в наибольшем измерении, с
обильным гнойно-некротическим отделяемым.
Периферические узлы не увеличены. Проведе
-
но цитологическое исследование мазка-отпе
-
чатка. Заключение: плоскоклеточный рак кожи.
Проведено широкое хирургическое иссечение
опухоли кожи правого плеча. Результат после-
операционного патоморфологического иссле
-
дования: плоскоклеточный ороговевающий рак
с изъязвлением и выраженным воспалением.
Клинический диагноз: плоскоклеточный рак
кожи правого плеча на фоне келоидного руб
-
ца
(
pT
3
N
0
M
0
)
.
Через 6 мес. в процессе диспансерного
наблюдения у больной выявлены метастазы в
подмышечные лимфоузлы справа, произведе
-
на подключично-подмышечно-подлопаточная
лимфаденэктомия. В последующие 6 мес. у
больной на R-грамме правого плеча выявле
-
ны деструктивные изменения в средней трети
диафиза правой плечевой кости протяженно
-
стью около 10 см. Назначена дистанционная
гамматерапия в СОД – 40 Гр и симптоматиче
-
ское лечение.
Учитывая большое эпидемиологическое
значение рубцов в структуре предопухолевого
фона для развития ПКР кожи, высокий удель-
ный вес больных с запущенными стадиями
опухолевого процесса, трудоспособный воз-
раст более чем половины больных, а также
большую распространенность послеожоговых
рубцов среди рабочих некоторых производств,
предлагаем использовать определенный алго-
ритм тактики врача для раннего выявления пер-
вых признаков малигнизации и профилактики
развития рака кожи на фоне рубцовой ткани.
Алгоритм предполагает дифференциро-
вать начальные (неопределенные), сигнальные
(настораживающие), вероятные и очевидные
клинические признаки активизации (возмож-
ной малигнизации) рубца, в соответствии с ко-
торыми проводится адекватная диагностичес-
кая и лечебная тактика врача [4; 72; 78].
Результаты анализа поведения больных в зави-
симости от характера и динамики клинических
симптомов развития опухоли на рубце, пред-
шествующих установлению диагноза, свиде-
тельствуют о том, что даже при появлении угро-
жаемых признаков лишь каждый второй больной
обращается за врачебной помощью. Поэтому
необходимо включение в алгоритм тактики вра-
ча профилактического фрагмента, не менее
значимого для ранней диагностики ПКР кожи,
возникающего на рубце. Врачу любой специ-
альности, визуально наблюдающему у паци-
ента рубцовые изменения кожи, особенно по-
слеожоговые, необходимо профилактически
проинформировать пациента о возможности
и факторах, провоцирующих злокачественную
трансформацию рубца, клинических призна-
ках его «активизации» с акцентом на начальные
и настораживающие симптомы. Это ориенти-
рует пациента, с одной стороны, на визуальный
самоконтроль состояния рубца, а с другой – при
появлении тех или иных клинических признаков –
на своевременное обращение к врачу.
82
В заключение следует подчеркнуть, что систе-
матический анализ причин позднего выявления
ЗНО кожи, клинических и тактических ошибок
врачей неонкологического профиля, их обсуж-
дение на совместных с онкологами междисци-
плинарных врачебных конференциях и/или за-
седаниях научно-практических обществ будут
способствовать формированию онкологиче-
ской настороженности и более ранней диагно-
стике злокачественных опухолей кожи.
Do'stlaringiz bilan baham: |
