Дерматоонкология ( злокачЕсТвенные новООбРАзОвания кожИ, пЕРвИчНые лимфОМы кожИ )

Иммуногистохимические исследования
Выполнение иммуногистохимических (ИГХ) 
исследований является необходимым этапом 
при проведении дифференциальной диаг-
ностики хронических дерматозов и лимфо-
пролиферативных заболеваний, клинические 
и патоморфологические проявления которых 
малоразличимы, особенно на ранних стадиях 
развития ПЛК.
Постановка ИГХ-реакций чаще выполняет-
ся на парафиновых или криостатных срезах. 
В задачи ИГХ-исследования входят определе-
ние фенотипа опухолевых клеток (Т, NK или В), 
определение степени их зрелости (опухоли из 
клеток-предшественников или опухоли с пери-
ферическим, «зрелым» фенотипом), функци-
ональных особенностей опухоли (пролифе-
ративная активность, выраженность апоптоза, 
возможная устойчивость к цитостатикам).
Требования к фиксации материала, уплот-
нению, процессу микротомирования со-
ответствуют предъявляемым критериям к 
изготовлению парафиновых препаратов. Отли-
чительными моментами является применение 
стекол с адгезивным покрытием и их марки-
Ж. Лимфоматоидный папулез.
Наличие лимфоцитов в эпидермисе и сосочковом 
слое дермы, присутствуют эозинофилы, х400
З. Лимфоматоидный папулез.
Инфильтрат овальной формы из крупных атипичных 
лимфоидных клеток в средней части дермы, х400 
И. Лейомиома кожи, х100
К. Лейомиома кожи, х400
Рис. 2.5.12 А–К. Характерные структурные изменения при отдельных заболеваниях кожи, выявляемые 
на первом этапе патоморфологического диагностирования с использованием обзорной методики – 
окрашивания гистологических препаратов гематоксилином-эозином

---

146
ровка с использованием специального прин-
тера для последующего распознавания ИГХ-
стейнером (ФИО больного, номер блока, дата 
ИФТ, используемая методика). 
Подбор панели используемых антител и 
реагентов для дифференциальной диагно-
стики различных заболеваний обусловлен 
поставленными задачами исследования. 
Возможна адаптация имеющегося, разра-
ботанного для используемого прибора, в 
частности, иммуногистостейнера Bond-maX 
LEICA (Германия) (рис. 2.5.13 А, Б), стандарт-
ного протокола ИГХ-исследования в соответ-
ствии с особенностями исследуемого объек-
та (подбор времени воздействия реагентов, 
концентрации маркеров и прочие особен-
ности ИГХ-обработки материала). При не-
обходимости углубленного исследования 
возможна также разработка протоколов ис-
следования для двойного ИФТ.
Рис. 2.5.13 А. Аппарат для иммуногистохимии 
Bond-maX LEICA (Германия)
Рис. 2.5.13 Б. Рабочая камера 
иммуногистостейнера, состоящая из планшетов 
для стекол, блока для установки реагентов 
и манипулятора
Обзорное окрашивание препаратов (по методу Ван-Гизона, гематоксилином-эозином) пред-
назначено для выявления в целом структурных изменений в исследуемом объекте (рис. 2.5.14). 
Рис. 2.5.14. Эпидермис, сосочковый и средний слои дермы (
а
), 
придатки кожи (пилосебоцейный комплекс) в глубоком слое дермы (
в
), х100. 
Средний слой дермы (
б
), х400. Определяется обширное лимфо-гистоцитарное 
инфильтрирование в различных слоях дермы. Окрашивание гематоксилином-эозином
а
б
в

---

147
Специальные методы окрашивания направ-
лены на выявление конкретных структурных 
компонентов исследуемой ткани. Представ-
ленные отличия имеющихся патоморфологи-
ческих критериев очевидны при окрашивании 
парафиновых препаратов стандартной тол-
щины у одного и того же больного в различных 
слоях кожи с использованием стандартной 
обзорной методики и методом ИФТ с исполь-
зованием даже одного антитела, например, 
CD3 – маркера активированных Т-лимфоцитов 
(рис. 2.5.15).
Рис. 2.5.15. Иммунофенотипирование с использованием CD3: выявляются активированные Т-лимфоциты 
(коричневый цвет) в различных слоях кожи (
а
– эпидермис и сосочковый слой дермы,
б
– средний слой дермы, 
в
– глубокий слой дермы, эккринные потовые железы), х400. 
Докрашивание гематоксилином
а
б
в
Для диагностики ПЛК, в том числе их диф-
ференцирования с хроническими дермато-
зами, определения типа и вида заболевания, 
распознавания иммунофенотипа лимфоци-
тарных / лимфоидных элементов пролифера-
та, разработаны и рекомендованы к исполь-
зованию наборы (панели) моноклональных 
антител (МКА). Состав такой панели может 
быть различным, при этом расширенный вари-
ант содержит около 30 МКА: CD1а, CD2, CD3, 
CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD19, CD20, CD21, 
CD23, CD25, CD30, CD45RO, CD16, CD56, Ki67, 
CD68, CD79а, TСRαβ+, р53, bcl1-2, CD95, TIA-1, 
GranzymeB, perforin и др.
Пример позитивного окрашивания биопта-
та кожи больного Т-клеточной лимфомой кожи 
(ГМ) МКА CD4 и CD8 при стадийном развитии 
заболевания представлен на рис. 2.5.16.
А–Б. Изменения, характерные для I стадии ГМ: незначительные преобразования в эпидермисе 
при наличии в дерме умеренно выраженного лимфицитарного инфильтрата 
с паритетным количеством клеток CD4+ и CD8+
CD 4
CD 8

---

148
В–Г. ГМ II стадия. В образце из бляшечного элемента наблюдается обширное инфильтрирование
эпидермиса и дермы, значительное возрастание плотности CD4+лимфоцитов;
соотношение CD4+/CD8+лимфоцитов в дерме составило 4 : 1
CD 4
CD 8
Д–Е. В препаратах, полученных из участка опухоли, в дерме выявлено дальнейшее нарастание плотности 
CD4+лимфоцитов при значительном уменьшении объемной доли CD8позитивных клеток;
соотношение CD4+/CD8+лимфоцитов в дерме составило 10 : 1
Рис. 2.5.16 А–Е. ИГХ-исследования биоптатов кожи при стадийном развитии ГМ, х200
CD 4
CD 8
Опухолевые клетки в большом количестве экспрессируют CD4 и CD30 при таких заболевани-
ях, как крупноклеточная лимфома кожи (CD30+) и лимфоматоидный папулез, что представлено 
на рис. 2.5.17.
А
. Анапластическая крупноклеточная лимфома 
кожи, позитивное окрашивание CD4, х400
Б
. Анапластическая крупноклеточная лимфома кожи, 
позитивное окрашивание CD30, х400

---

149
В
. Лимфоматоидный папулез,
позитивное окрашивание CD30, х630
Рис. 2.5.17. Экспрессия опухолевых клеток CD4+ 
и CD30+ при крупноклеточной лимфоме кожи (
А
, 
Б
) 
и лимфоматоидном папулезе (
В
)
Другой разновидностью первичных лимфом кожи являются В-клеточные лимфомы, отличаю-
щиеся по гистологической структуре лимфоидного пролиферата в коже и демонстрирующие 
высокий уровень позитивности МКА CD20, CD21 (рис. 2.5.18).
Рис. 2.5.18. Диффузная крупноклеточная В-ПЛК, иммунопозитивность СD20, х400
В дифференциальной диагностике ЛПЗК представляются важными исследование и оценка 
выраженности процессов пролиферации и апоптоза (рис. 2.5.19). 
Рис. 2.5.19. Наличие пролиферирующих клеток (МКА Ki67+) (
а
); 
а
поптотически измененные клетки 
(МКА Granzym B) в коже больного грибовидным микозом, I стадия (
б
), х400
а
б
В целях более полной оценки иммунофе-
нотипа лимфоцитов эпидермиса и дермы, 
функциональных потенций клеток кожи и про-
лиферации целесообразно использование 
методики двойного ИГХ-окрашивания, которая 
дает возможность визуализации двух интересу-
ющих объектов, окрашенных различными цве-
тами, в одном поле зрения (рис. 2.5.20).

---

150
Рис. 2.5.20. Грибовидный микоз, II стадия:
а
– сочетанное выявление хелперов (CD4+, коричневый цвет) 
и пролиферирующих клеток (Ki67+, красный цвет) в эпидермисе; 
б
– соотношение супрессоров 
(CD8+, коричневый цвет) и хелперов (CD4+, красный цвет) в дермальном инфильтрате, х400
ИФТ «двойной» меткой, представленное на 
рис. 2.5.20, зафиксировало значительное количе-
ство пролиферирующих клеток: кератиноцитов в 
мальпигиевом слое эпидермиса и лимфоцитов 
в составе микроабсцесса Потрие, что позволило 
уточнить клеточный состав микроабсцесса По-
трие, выявить в нем определенное количество хел-
перов, а также визуально оценить на одном и том 
же участке дермального инфильтрата соотно-
шение хелперов и супрессоров. Подбор антител 
для двойного ИФТ осуществляется в зависимости 
от цели исследования, при этом наиболее де-
монстративным является использование сочета-
ния ядерного и мембранного иммуномаркеров.
Рис. 2.5.21. Комплекс оборудования для морфометрических 
исследований, состоящий из микроскопа для лабораторных 
исследований Axio Imager M2, цифровой камеры, 
специальной программы ZEN 2012 для ввода изображений, 
проведения измерений, документирования, ZEIZZ (Германия) 
и компьютера