69
больных с меланомой, выявляемых на поздних
(III–IV) стадиях опухолевого процесса.
Частота ошибок клиницистов в распозна-
вании меланомы варьирует от 18 до 81 %, при
этом даже гистологическое исследование
дает до 20–30 % ошибочных результатов [66;
69]. Это влечет за собой неадекватную такти-
ку, приводит к появлению запущенных случаев
и неблагоприятному исходу, что недопустимо
для опухолей визуальной локализации. Непра-
вильная тактика врачей при амбулаторном об-
следовании и лечении больных с пигментными
новообразованиями на коже (хирургическое
вмешательство при отсутствии пред- и после-
операционной цитологической и гистологиче-
ской верификации) приводит в тому, что у зна-
чительной части пациентов диагностируется
диссеминация опухолевого процесса в тече-
ние первого года после радикального удале-
ния меланомы [67].
При раннем выявлении МК, когда толщина но-
вообразования не превышает 0,76 мм по Breslow,
пятилетняя выживаемость наблюдается практи-
чески у 95 % больных [50; 70]. В связи с этим ос-
новные задачи современной клинической меди-
цины в отношении меланомы кожи заключаются
в ее ранней диагностике и первичной профи-
лактике, что требует информационного обе-
спечения разрабатываемых профилактических
программ. Последнее обусловлено, во-первых,
недостаточным уровнем дерматоонкологиче-
ских знаний и онкологической настороженности
врачей «неонкологических» специальностей, в
том числе дерматовенерологов и косметологов;
во-вторых, рядом объективных причин, связанных
с трудностью клинической
диагностики беспиг-
ментных и акральных меланом.
В повседневной практике не только дерма-
тологу, но и врачам других специальностей
часто приходится встречаться с разнообраз-
ными пигментными новообразованиями кожи,
требующими особого внимания и адекватной
диагностической тактики. При этом чаще всего
теоретическим ориентиром для врачей служит
общеизвестное разделение невусов на мела-
номоопасные и меланомонеопасные [4; 71].
Однако нередко клинически достаточно слож-
но достоверно отличить меланомоопасные от
меланомонеопасных невусов. Возможно, по-
этому некоторые авторы считают, что на эта-
пе дифференциальной диагностики каждое
пигментное новообразование на коже следует
рассматривать как потенциальную меланому.
Кроме того, многочисленные клинические на-
блюдения доказывают, что меланома может
возникать и на фоне интрадермальных не-
вусов, считающихся меланомонеопасными. В
связи с этим с позиции клинической практики,
по нашему мнению, гораздо более важным
является своевременная регистрация симпто-
мов активизации как обычных (типичных) мела-
ноцитарных невусов (МН), так и изначально ви-
зуально атипичных (диспластических) невусов,
но ранее «стабильных» (не изменяющихся с
течением времени).
Активизации МН способствует однократная
механическая травма невуса, хроническая
травматизация (одеждой, обувью, рабочим ин-
струментом и др.). Провоцирующим фактором
может быть как прямое недозированное воздей-
ствие УФ-лучей на кожу (солнечный ожог), так и
опосредованное влияние УФ-радиации на кожу
и организм в целом (через активизацию гипофи-
зарно-надпочечниковой системы, приводящую
к
усилению меланогенеза, угнетению системы
иммунного, в том числе противоопухолевого,
надзора). Определенную роль могут играть ней-
роэндокринные изменения (в частности, гипер-
эстрогения, в том числе физиологическая при бе-
ременности), а также иммуно-метаболические
сдвиги, вызванные экзогенными (токсическими,
канцерогенными) воздействиями. Указанные
факторы, особенно на фоне генетической не-
стабильности меланоцитов, реализуют после-
довательную патологическую цепь: доброкаче-
ственное новообразование – предопухолевое
состояние (изменение) – злокачественный про-
цесс. Многие авторы предполагают следующую
последовательность развития меланомы: обыч-
ный меланоцитарный невус – диспластический
невус – меланома.
ДН (клинически атипичные) нередко встре-
чаются в практике дерматолога (рис. 1.6.14;
1.6.52) [71]. Однако среди некоторых контин-
гентов населения они выявляются значительно
чаще. Так, проведенные в УрНИИДВиИ клинико-
эпидемиологические исследования показали,
что МН с клиническими признаками дисплазии
регистрируются у 24,9 % электросварщиков,
которые длительно (свыше 5 лет) подвергают-
ся воздействию комплекса неблагоприятных
производственных химических и физических
факторов, в том числе УФ-радиации и инфра-
красному излучения.
Примерно с той же ча-
стотой множественные меланоцитарные не-
вусы встречались у ликвидаторов последствий
аварий на Чернобыльской АЭС, подвергшихся
радиационному облучению [72].
Результаты многоцентрового контролируе-
мого исследования [73] показали, что общее
количество МН – наиболее важный индикатор
повышенного риска развития меланомы. У
лиц с общим количеством МН более 50 срав-
нительный риск развития меланомы почти в 5
раз выше, чем для имеющих менее 10 невусов
[рис. 1.6.51; 1.6.53].
Учитывая злокачественный потенциал врож-
денных пограничных МН, чтобы избежать слу-
чаев поздней диагностики меланомы, важно
фиксировать первые (ранние) клинические
70
признаки начавшейся дисплазии: асимме-
тричное увеличение в размерах (более 5
мм), изменение (усиление, ослабление) или
появление неравномерной пигментации
(гетерохромности), появление прерывистых
границ, ареола анемии или перифокально-
го гиперпигментированного ободка,
чувства
«ощущения» невуса (зуд, парастезии), начав-
шийся экзофитный рост и уплотнение невуса,
определяемое при пальпации. Наличие хотя
бы двух из указанных клинических признаков
должно насторожить врача. При этом одно-
временно отмечаемое некоторыми паци-
ентами быстрое увеличение общего числа
«родинок» (меланоцитарных невусов) также
может быть настораживающим сигналом.
Появление зоны перифокального воспа-
ления (эритемы, отека, мокнутия), эрозивно-
язвенных изменений в области невуса, кро-
воточивости, мелких сателлитов (узелковых
пигментированных элементов) вблизи новооб-
разования, как правило, свидетельствует о да-
леко зашедшем процессе.
Следует подчеркнуть, что линейные разме-
ры новообразования не могут быть надежным
признаком дифференциальной диагностики
меланомы. Анализ собственных наблюдений
и литературных данных свидетельствует о том,
что в ряде случаев (2–3 %) размеры первичной
меланомы кожи менее 0,5 см, хотя чаще все-
го (в 60–70 % случаев) на момент диагностики
размеры опухоли были в диапазоне от 0,5 до
2 см в диаметре.
Наш клинический опыт свидетельствует о
том, что нередко (в 19,6 % случаев) появление
признаков активизации меланоцитарного не-
вуса сопровождается
общим нарушением
пигментации кожи, а именно отмечаемым па-
циентами появлением на различных участках
кожного покрова очагов гипопигментации.
Экспертный анализ клинических диагнозов,
установленных больным с меланомой кожи
на доонкологических этапах их диагностиче-
ского маршрута, позволил определить наи-
более типичные варианты диагностических
ошибок.
Нередко при МК ставится ошибочный диа-
гноз «пигментная папиллома» или «старческая
кератома», что влечет за собой последующую
неадекватную лечебную тактику. Производится
либо хирургическое иссечение новообразо-
вания в неадекватных границах под местной
инфильтрационной анестезией, часто без
последующего гистологического исследова-
ния, либо деструкция новообразования (диа-
термокоагуляция, криодеструкция, лазерная
аблация) у дерматологов или косметологов.
Причиной подобных ошибочных действий вра-
ча является,
по-видимому, абсолютная уве-
ренность в доброкачественности новообра-
зования, основанная на отсутствии или слабо
выраженной пигментации опухоли, а также
ошибочный, но часто встречающийся среди
врачей клинический стереотип, ассоциирую-
щий степень выраженности пигментации но-
вообразования с его злокачественностью, при
этом не учитывается возможность развития
беспигментных форм меланомы (рис. 1.6.45;
1.6.46), что дезориентирует врача и приводит к
диагностическим ошибкам. Последнее убеди-
тельно иллюстрируют два клинических наблю-
дения:
Do'stlaringiz bilan baham: