Дерматоонкология ( злокачЕсТвенные новООбРАзОвания кожИ, пЕРвИчНые лимфОМы кожИ )

Больная Ш., 30 лет. An. morbi: cчитает себя 
больной с момента, когда на тыльной поверх
-
ности V пальца левой стопы после механиче
-
ской травмы появился узелок розоватого цвета, 
который в течение последующих 6 мес. стал 
быстро увеличиваться в размерах. Обратилась 
к дерматологу. Диагностирована пиогенная 
гранулема. Направлена к хирургу по месту 

---

73
жительства, где под местной анестезией про
-
ведено хирургическое иссечение новообра
-
зования без последующего гистологического 
исследования. Через 2 месяца вновь заметила 
рост «узелка». Хирургом проведена лазерная 
деструкция, после чего начался быстрый рост 
новообразования, в связи с чем больная на
-
правлена в онкологический центр.
Status localis: на коже тыльной поверхно
-
сти основной фаланги V пальца левой стопы 
опухолевидное образование ярко-розового 
(!)
 цвета, размером 1,0 х 0,5 х 1,5 см, плотно-
эластической консистенции, кожа вокруг не 
изменена. Регионарные лимфоузлы не паль
-
пируются. Предварительный диагноз: пиоген
-
ная гранулема? Беспигментная меланома? С 
диагностической целью проведена ампутация 
V пальца левой стопы.
Результат патоморфологического иссле
-
дования послеоперационного материала: 
беспигментная меланома, IV уровень инвазии 
по Breslow (pT
3
N
0
M
0
). 
Как правило, ошибки в диагностике мела-
номы допускаются и при таких локализациях, 
как область промежности, ануса, больших 
и малых половых губ, влагалища, где МН, на 
фоне которых развивается меланома, в боль-
шинстве случаев являются пограничными, т. е. 
меланомоопасными. 
В качестве примера приводим клиническое 
наблюдение:
Больная Д., 44 лет. An. morbi: считает себя 
больной с момента, когда обнаружила «узлы» 
в области ануса. Одновременно заметила 
появление новых темных «родинок» на теле, 
которых раньше не было. Обратилась к про
-
ктологу. Поставлен диагноз «геморрой». Был
проведен курс противовоспалительной те
-
рапии. В связи с незначительным эффектом 
проведено хирургическое иссечение «гемор
-
роидальных» узлов. После проведенного па
-
томорфологического исследования удален
-
ных узлов была направлена в онкологический 
центр с диагнозом: меланома перианаль
-
ной области, метастазы в паховые лимфоуз
-
лы справа. Выполнена операция Дюкена. Из 
анамнеза жизни заслуживали внимания: отя
-
гощенная наследственность по онкологии (у 
матери – рак яичника); из данных клиническо
-
го обследования – фибромиома матки. Про
-
лиферативная мастопатия с дисплазией эпи
-
телия I–II степени.
Следует заметить, что в процессе обсле
-
дования больная была проконсультирована 
и дерматовенерологом 
(
для исключения спе-
цифического, т. е. обусловленного заболева
-
ниями, передаваемыми половым путем, ха
-
рактера высыпаний в области ануса
)
.
В клинической практике в ряде случаев ме-
ланому приходится дифференцировать с 
пигментной разновидностью базалиомы кожи 
(рис. 1.6.18; 1.6.35), которая также может быть 
различных оттенков коричневого цвета. При 
этом особые трудности в клинической диф-
ференциальной диагностике возникают при 
изъязвлении пигментных разновидностей база-
лиомы. В этих случаях окончательный диагноз 
ставится только на основании патоморфоло-
гического исследования.
Нередко пациентам с МК ставится диа-
гноз себорейного кератоза, особенно при 
выраженной пигментации этой доброкаче-
ственной эпителиальной опухоли, которая на 
поздних этапах ее развития приобретает ин-
тенсивный темно-коричневый или черный цвет 
(рис. 1.6.34). При этом игнорируются данные 
анамнеза о первоначальном виде новооб-
разования, которое при себорейном керато-
зе, в отличие от меланомы, проявляется жел-
тым или желто-коричневым пятном, покрытым 
жирными, легко снимающимися чешуйками, 
степень наслоения которых в процессе эво-
люции создает различной плотности поверх-
ность, испещренную бороздками. Важным 
клиническим диагностическим признаком яв-
ляется, как правило, множественный характер 
подобного рода новообразований, наиболее 
часто локализующихся на закрытых участках 
туловища, хотя не исключено появление на во-
лосистой части головы, лице (особенно коже 
лба, височных областей), боковых поверхно-
стях шеи. В подавляющем большинстве слу-
чаев себорейный кератоз встречается у лиц 
старше 50 лет.
Довольно распространенной клинической 
ошибкой является неправильная клиническая 
интерпретация дерматологами Гало-невуса 
(рис. 1.6.49; 1.6.50). Нередко дерматологи при-
нимают Гало-невус за меланому, при множе-
ственных Гало-невусах – за витилиго. 
Гало-невус представляет собой доброка-
чественный приобретенный МН, окруженный 
зоной депигментированной кожи. Как прави-
ло, встречается у детей и лиц молодого воз-
раста, с преимущественной локализацией 
на коже туловища, может располагаться 
на коже верхних конечностей. Клинически 
представляет собой незначительно возвыша-
ющийся над уровнем кожи узелок коричне-
вого цвета, иногда с красноватым (вишне-
вым) оттенком, размером обычно 3–5 мм в 
диаметре. Характерно, что размеры зоны де-
пигментации в 2–3 раза превышают диаметр 
самого невуса. Этот признак, а также более 
выраженная (витилигоподобная) перифо-
кальная депигментация отличают Гало-невус
от МК, при которой перифокально может на-
блюдаться узкая «бледная» зона анемии. С 
возрастом происходит спонтанная инволю-
ция Гало-невуса.

---

74
Иногда меланому ошибочно принимают за 
«пигментированную фибропапиллому».
Приводим клиническое наблюдение:
Больной К., 67 лет. An. morbi: около 4 лет на
-
зад заметил рост существовавшей ранее «пиг
-
ментной фибропапилломы» на коже в области 
левой лопатки. Этот диагноз был поставлен дер
-
матологом, к которому больной обращался 
при появлении начальных признаков новообра
-
зования. После случайной травмы новообразо
-
вания появилось воспаление, а в дальнейшем 
изъязвление в центре очага. Обратился к хирур
-
гу по месту жительства. Клинический диагноз: 
фурункул спины? В хирургическом отделении 
проведено иссечение новообразования с по
-
следующим патоморфологическим иссле
-
дованием. Диагноз: изъязвившаяся МК спины, 
эпителиоидный вариант с инфильтрацией всей 
толщины дермы 
(
5-й уровень инвазии по Клар
-
ку
)
 с высокой степенью митотической активно
-
сти. Клинический диагноз: МК спины pT
3
N
0
M
0
.
Направлен в онкологический центр, где про
-
ведено иссечение опухоли кожи спины и под
-
мышечная лимфаденэктомия слева. Через 1 
месяц рядом с послеоперационным рубцом 
появилось опухолевидное образование в под
-
кожной клетчатке, размером 6 х 5 см, смеща
-
емое, кожа над ним не изменена.
Диагноз: метастазы МК в клетчатку левой ло
-
паточной области. Проведена R-скопия легких. 
Выявлены множественные метастазы в парен
-
химу правого легкого размером до 1,5 см в 
диаметре.
В связи с генерализацией процесса боль
-
ной выписан для симптоматической терапии 
под наблюдение районного онколога.
Рассматривая проблему ошибок в диагно-
стике МК, следует отметить, что гипердиагно-
стика также встречается довольно часто, но 
она не влечет столь трагических последствий, 
как гиподиагностика, которая всегда связана с 
ухудшением прогноза течения заболевания и 
риском для жизни больного.