Дерматоонкология ( злокачЕсТвенные новООбРАзОвания кожИ, пЕРвИчНые лимфОМы кожИ )

инвазия всех слоев дермы до подкожной клет
-
чатки. Окончательный диагноз: меланома ниж
-
ней трети левого плеча – pT
4
N
0
M
0 

(
III ст.
)
.
Через 8 месяцев в процессе диспансерного 
наблюдения у больного выявлены множествен
-
ные метастазы меланомы в область после- 
операционного рубца и мягкие ткани верхней 
трети левого плеча.
Проведенный анализ визуальной окраски
первичных меланом кожи у 105 пациентов из 
Свердловской области также показал, что в 
82,9 % случаев наблюдалась типичная окраска 
опухоли (коричневая, черная). Но у 17,1 % боль-
ных меланома кожи была нетипичного цвета 
(телесного, всех оттенков розового, вишневого) 
[72]. Среди жителей Екатеринбурга беспиг-
ментные меланомы составили 15,9 % случаев 
[74]. При этом у больных с МК, возникшей 
de 
novo
, беспигментная форма опухоли реги-
стрировалась значительно чаще, чем в случаях 
развития меланом на предопухолевом фоне, 
т. е. возникших из МН.
Проведенный детальный анализ диагности-
ческого маршрута 18 больных с беспигмент-
ной МК показал, что лишь в 1 случае диагноз 
был поставлен своевременно – при локализа-
ции опухолевого очага на лице, который был 
клинически расценен как базалиома и в связи 
с этим пациент был своевременно направлен 
к онкологу. В остальных случаях на предыдущих 
этапах клинической диагностики у хирургов и 
дерматологов, к которым первично обрати-
лись пациенты, беспигментная МК расцени-
валась как фибропапиллома, гемангиома, 
пиогенная гранулема, ангиокератома, фурун-
кул, гигрома, трофическая язва, «организован-
ный тромбофлебит». В соответствии с этими 
диагнозами больные получали разнообразную 
терапию, в том числе с использованием де-
структивных методов лечения (криодеструкция, 
электрокоагуляция, хирургическое иссечение 
в неадекватных границах с использованием 
местной инфильтрационной анестезии и др.). 
В результате на момент установления окон-
чательного диагноза лишь у 2 (11,1 %) больных 
глубина инвазии меланомы соответствовала 
II уровню по Кларку. В остальных случаях (88,9 %)
при послеоперационном патоморфологиче-
ском исследовании выявлен III–V уровень инва-
зии (III – 11,1 %, IV – 55,6 %, V – 22,2 %). Ранние кли-
нические стадии заболевания (I–II) были лишь 
у 3 (16,7 %) больных, у остальных 15 пациентов, 
(83,3 %) выявлены III–IV стадия с регионарными 
метастазами в лимфоузлы и мягкие ткани (у 
13 пациентов) и генерализацией опухолевого 
процесса у двух [78].
Важно отметить, что среди больных беспиг-
ментной меланомой преобладали женщины 
(72,2 %) и акральная локализация опухоли ре-
гистрировалась в 2 раза чаще (22,2 %), чем в 
целом среди всех больных с МК (10,5 %).
Наиболее часто ошибки в диагностике ме-
ланомы совершаются при акральных ленти-
гинозных меланомах (АЛМ) (рис. 1.6.10). Ча-
стота встречаемости АЛМ составляет 6–12 %.
При подногтевых локализациях меланомы 
частота врачебных ошибок составляет от 
25 до 60 %. Среди больных с АЛМ преобла-
дают женщины (76 %) среднего возраста
(48,3 года), опухоли чаще локализуются в об-
ласти стоп (74 %), из них 22 % составляют под-
ногтевые меланомы (рис. 1.6.11) и в абсолют-
ном большинстве случаев развиваются 
de 
novo
[66; 75–78]. 
И. В. Селюжицкий и соавторы [66] за 15 
лет наблюдали 18 пациентов с подногте-
вой меланомой, что составило 2,5 % от всех 
больных с МК. Во всех случаях отмечалось по-
ражение I пальца кистей и стоп, последних –
в 2 раза чаще. При этом предшествующая ме-
ханическая травма далеко не во всех случаях 
была провоцирующим фактором развития 
меланомы. Сроки от появления первых симп-
томов заболевания до госпитализации в спе-
циализированное (онкологическое) лечебное 
учреждение составляли от 2 месяцев до 5 лет 
(чаще 1–2 года). До госпитализации больных 
наблюдали и лечили в амбулаторных условиях 
дерматовенерологи и хирурги, где пациентам 
по поводу предполагаемого микоза, парони-
хии, вросшего ногтя, панариция, подногтевой 
гематомы проводили антимикробное или ан-
тимикотическое лечение. После безуспешной 
консервативной терапии у 14 больных была 
удалена ногтевая пластинка без последующе-
го цитологического исследования тканей ног-
тевого ложа, причем у 3 из них эта операция 
была выполнена в педикюрном кабинете. В 
большинстве случаев больные были направле-
ны к онкологу с запущенной клинической кар-
тиной, из них 4 – по поводу увеличения регио-
нарных лимфатических узлов. 
Подногтевая меланома на начальных эта-
пах развития обычно проявляется подногтевым 

---

72
пятном темного цвета или продольными по-
лосами коричневого или темно-синего цве-
та, в дальнейшем по ходу полос на ногтевой 
пластинке появляются трещины с последую-
щим разрушением ногтевой пластинки вплоть 
до полного ее отторжения, быстрым ростом 
грануляций на ее месте, иногда грибовидной 
формы, синевато-черного цвета с инфиль-
трацией подлежащих и окружающих тканей. 
В дальнейшем наблюдается увеличение реги-
онарных лимфоузлов.
Г. Т. Кудрявцева и соавторы [75] наблюдали 
13 пациентов с подногтевой меланомой, из ко-
торых у 10 больных к началу лечения была раз-
вернутая стадия заболевания, в анамнезе 1–2 
ошибочных диагноза и не проведено ни одного 
морфологического исследования. 
Другие авторы [68] также отмечают, что под-
ногтевые варианты в начальной стадии опухо-
левого процесса клинически выглядят как ме-
ланонихия. Во всех наблюдаемых ими случаях 
подногтевых меланом имел место частичный 
или полный лизис ногтевого матрикса, в 76 %
имелись экзофитные, бугристые разрастания, 
в каждом втором случае поражения носили 
амеланотический характер.
По нашим наблюдениям, акральная мела-
нома встречается у 10,5 % больных. Клинически
беспигментные меланомы подошв нередко 
проходили под различными «клиническими» 
масками: очаговых гиперкератозов (сухих мо-
золей, подошвенных бородавок). 
Приводим клиническое наблюдение: