|
Основные клинические формы
меланомы кожи
[8; 49–54]
:
–
поверхностно
распространяющаяся
(рис. 1.6.1–1.6.7);
–
узловая (нодулярная) (рис. 1.6.8);
–
лентиго-меланома (рис. 1.6.9);
–
акральная лентигинозная меланома
(рис. 1.6.10; 1.6.11).
Сравнительная характеристика основных
клинических форм меланомы представлена в
табл. 1.6.1.
Наиболее часто встречаются поверхност-
но распространяющаяся (70 %) и нодулярная
(20–25 %) меланома кожи.
Рис. 1.6.1. Больная Б., 34 года. Поверхностно распространяющаяся
меланома кожи голени
31
Таблица 1.6.1
Основные клинические формы меланомы кожи (сравнительная характеристика)
Сравнительные
критерии
Поверхностно
распространяющаяся
меланома
Узловая
(нодулярная)
меланома
Лентиго-меланома
Акральная лентигиозная меланома
Частота
(уд. вес среди всех
меланом),
%
60–70
16–30
4–10
2–7
Возраст
на момент
установления
диагноза
Средний, 30–50 лет.
Половина больных
старше
37 лет
Пожилой. Старше
50 лет более 50
%
больных
Больше 65 лет
50
%
больных старше 65 лет
Пол
Чаще болеют
женщины
Мужчины и женщины болеют одинаково
часто
Мужчины болеют в 3 раза чаще
Предопухолевый фон • Врожденный
и приобретенный
меланоцитарный
невус;
• Диспластический
невус;
•
De novo
• Чаще
de novo
;
• Может появиться
на фоне невуса
Злокачественное
лентиго
• Меланоцитарные невусы;
•
De novo
Преимущественная
локализация
Кожа, периодически подвергающаяся
интенсивному солнечному облучению;
• Мужчины: спина, передняя поверхность
груди, бедер;
• Женщины: голени, кожа туловища
Кожа, подвергающаяся
хроническому
солнечному облучению
(чаще лицо, может
быть на шее,
предплечьях, тыле
кистей)
Кожа, лишенная волосяных
фолликулов: ладони, подошвы,
ногтевое ложе пальцев рук и ног,
аногенитальная область
(зона перехода кожи в слизистую)
Морфологический
элемент
В фазе радиального
роста:
пятно, уплощенная
папула;
В фазе
вертикального роста:
плоская бляшка,
узел; эрозия
→
язва
• Cразу фаза
вертикального
роста толстая
бляшка
↓
• Круглый узел
(ягода черники),
полип (шапка
гриба)
↓
• Изъязвленная
бляшка или узел
В фазе радиального
роста – пятно;
в фазе вертикального
роста – папулы или
узлы на фоне плоского
пятна
При ладонно-подошвенной форме
– пятно (в фазе радиального роста);
– папулы, узлы (в фазе вертикаль
-
ного роста).
При подногтевой форме:
– в фазе радиального роста – пятно
(изменение цвета ногтевой
пластины);
– в фазе вертикального роста
→
ониходистрофия
→
частичный
или полный онихолизис
Средний размер от
4–5 мм (min) до 10
см (max)
0,8–1,2 см
(от 5 (min)
до 25 (max))
На ранних стадиях
1–3 см
От 1 до нескольких см
От 0,6 до нескольких см
Форма
• асимметричная;
• овальная
с неправильными
очертаниями
• правильная;
• овальная или
округлая
Неправильная
(в виде географической
карты)
Неправильная, как
у лентиго-меланомы
Границы
Четкие, слегка
приподнятые
Четкие
Неровные, но четкие
Чаще четкие, но могут быть
размытые
Цвет
(визуально)
Гетерохромный
(неравномерный):
все оттенки
коричневого,
черный, участки
красновато-розового,
серовато-синего,
белого (участки,
спонтанной
регрессии пигмента)
Чаще однородный,
монохромный:
– сине-черный;
– серо-черный;
– черный;
– темно-красный;
– розовый
(беспигментный
вариант!)
Неровномерная окра
-
ска: желто-коричневая,
все оттенки коричнево
-
го с темно-коричневы
-
ми и черными участ
-
ками, а также серого
цвета (очаги саморе
-
грессии пигмента)
В фазе радиального роста моно
-
хромный;
в фазе вертикального роста поли-
хромный;
– черно-синий;
– черный;
– часто беспигментный
Поверхность
Гладкая или типа
булыжной мостовой
Гладкая,
блестящая, может
быть легкий
гиперкератоз, в
более поздних
стадиях –
изъязвление
На ранних стади
-
ях – плоская, в фазе
вертикального роста –
выпуклая, неровная
Плоская, может быть изъязвление
Средняя продол
-
жительность фазы
радиального роста
От нескольких
месяцев до 2 лет
Чаще сразу фаза
вертикального
роста
Медленный, длитель
-
ный (несколько лет)
внутриэпидермальный
рост
Растет медленно (годами). Подногте
-
вая меланома, возникаюшая на ног
-
тевом ложе, за 1–2 года распростра
-
няется на матрикс ногтя, эпонихий и
ногтевую пластинку
Сравнительный
прогноз*
Чаще благоприятный Неблагоприятный
(отличается более
агрессивным
быстрым ростом)
Наилучший
Наихудший
– при ладонно-подошвенной форме
5-летняя выживаемость менее
50
%
, при ногтевой – 80
%
(вследствие поздней диагностики)
*В целом прогноз выживаемости больных меланомой определяется по индивидуальной совокупности клини-
ко-патоморфологических признаков (см.: табл. 1.6.5).
32
Рис. 1.6.2. Больная Т., 45 лет. Поверхностно распространяющаяся меланома
кожи груди, II уровень инвазии по Clark, T
2
N
0
M
0
Рис. 1.6.3. Больная Т., 43 года. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи голени,
II уровень инвазии по Clark, T
2
N
0
M
0
33
Рис. 1.6.4. Больная Д., 62 года. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи
подколенной области, II–III уровень инвазии по Clark, T
2
N
0
M
0
Рис. 1.6.5. Больной У., 48 лет. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи груди,
II–III уровень инвазии по Clark, T
2
N
0
M
0
34
Рис. 1.6.6. Больная В., 62 года. Поверхностно распространяющаяся
меланома кожи плеча, II–III уровень инвазии по Clark, T
2
N
0
M
0
Рис. 1.6.7. Больной П. Поверхностно распространяющаяся меланома
кожи голени
35
Рис. 1.6.8. Больная А. Узловая (нодулярная) меланома кожи живота
с изъязвлением поверхности и кровоточивостью
Рис. 1.6.9. Больная З., 54 года. Лентиго-меланома кожи левой щеки,
II уровень инвазии по Clark, T
1
N
0
M
0
36
Рис. 1.6.10. Больной К., 63 года. Акральная лентигинозная меланома V пальца
левой стопы
Рис. 1.6.11. Больной Р., 43 года. Акральная подногтевая меланома
I пальца левой стопы
37
По данным Т. Н. Борисовой, Г. Т. Кудрявце-
вой [55], наблюдавших 58 больных МК акраль-
ных локализаций, среднее время от момента
ощутимого прогрессирования имеющихся из-
менений до начала специфического лечения
составляло 2,5 года. Около 70 % больных полу-
чили лечение у дерматологов и хирургов по по-
воду различных диагнозов: панариций, мозоль,
подногтевая и субэпидермальная гематома,
микозы. У 8 (14 %) пациентов поражение носи-
ло амеланотический характер, что еще более
затрудняло клиническую диагностику. Практи-
чески у всех больных АЛМ развилась
de novo
лишь в одном случае: у пациента в течение бо-
лее 20 лет была меланонихия.
Послеоперационное гистологическое ис-
следование показало наличие «тонкой» (бо-
лее 1 мм) меланомы только в 5 (9 %) случаях –
IА стадия. Стадия IВ диагностирована в 14 %
случаев, IIА – в 26,0 %, IIВ – в 30 %, III – у 21 % боль-
ных. Акральная меланома обладает высоким
потенциалом регионарного распростране-
ния. Транзитные метастазы как первый признак
прогрессирования были отмечены у 28 % боль-
ных, в сочетании с метастазами в лимфоузлы –
в 14 % случаев.
Do'stlaringiz bilan baham: | 
