Child Psychology and Psychiatry

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Assessment
of neuropsychological findings? Even in this well-
studied condition, controversy is strong. It seems
unlikely that a broad consensus can be achieved in
the near future.
If a new basis for classification has not yet
arrived, is there still a need for revising the clas-
sification schemes? Any revision brings penalties.
Knowledge and practice based on existing entities
can be outdated unnecessarily, and apparently triv-
ial changes in wording can have marked effects on
the prevalence of conditions. I would argue that
the current schemes, valuable though they have
been, contain some flaws that limit their usefulness
and can be amended.
•
We have increasingly learnt that many syn-
dromes behave as continua in the population. As
a result, cut-offs are often arbitrary, reliability
is low around the point of cut-off, and there is
scope for a runaway expansion of diagnoses.
•
The
relationship
between
symptoms
and
impairment of function is often remote [3]. In
the absence of clear points that delimit the
pathological from the normal, we often have
to require impairment as a necessary condition
for diagnosis. There are disadvantages for
prevention, and it is rather offensive if a person
who has compensated well should no longer be
considered as having the condition.
•
For many conditions the threshold for diagnosis
is set by a fixed number of symptoms. This
has proved useful, but takes too little account
of possible differences between the genders or
between different levels of maturity [4].
•
Many childhood conditions have proved to per-
sist into adult life. The changing circumstances
and demands of adulthood mean that different
aspects of the condition should be given more
weight in the diagnostic criteria. Diagnostic
criteria may therefore have to change in their
nature and number in order to do justice to
developmental changes.
•
The features of an adult-type disorder in child-
hood need recognizing – but they may be very
similar to those of other conditions. For instance,
the antecedents of schizophrenia may include
clumsiness, neuropsychological changes, social
incompetence and odd thinking. These features,
however, may also be seen in other neurode-
velopmental problems, including autism spec-
trum. This could result in a mistaken diagnosis of
‘pre-schizophrenia’ or ‘psychosis risk’ for a child
with a different condition [5].
•
Most children with one DSM diagnosis also
have others. This mirrors reality: problems in
young people’s mental life are often multiple.
The resulting proliferation of diagnoses in the
individual case is conceptually untidy, does not
allow for some problems being complications
of an underlying disorder, and makes for
difficulties in patients’ understanding and in
the commissioning and planning of services.
‘Comorbidity’ between disorders is a topic of
active research but we do not yet have the
clarity of understanding that would let us cope
rationally with these overlaps [6].
•
The sheer number of categories available,
the overlap between some of them, and the
possibility of impaired people meeting no
diagnosis, all limit practicality. They deter non-
specialists from using the psychiatric scheme.
ICD-10 has avoided some of this difficulty by a
system of descriptive and exclusion categories
that create an expectation of a single diagnosis
for most people. On the other hand, single
diagnoses can lead to an under-recognition of
non-classical features of disorder. Obsessive-
compulsive problems, for instance, may need
recognition even in a person in the autism
spectrum.
The approaches to solving some of these dif-
ficulties can be illustrated from specific disorders:
the so-called paediatric bipolar disorder, the
presence of ADHD in adult life, the presence
of post-traumatic stress disorder in early life, the
‘lumping’ or ‘splitting’ of conditions within the
autism spectrum and the description of syndromes
involving self-harm (Table 35.1).