Caronno Pertusella (VA) L oggetto: Richiesta □ Ordinanza

Al Comando di Polizia Locale

COMUNE DI CARONNO PERTUSELLA

Via Capo Sile, 77

21042 Caronno Pertusella (VA)

L

Oggetto: Richiesta □ Ordinanza (chiusura strada, S.U.A., restr. carreggiata e varie)

□ Autorizzazione di occupazione di suolo pubblico
Il sottoscritto_________________________________________ C.F. ______________________________

Residente a ______________________________ in Via________________________ Tel.______________

In qualità di _________________________________ della Ditta __________________________________

P. I. _____________________________________ sita a_________________________________________

In Via _________________________________________________________________________________
CHIEDE

1) Che venga emessa un’ordinanza per :

□ Chiusura strada

□ Senso unico alternato

□ Restringimento carreggiata

□ Altro ____________________________________________________________________________

Lungo la via/p.zza ___________________________________________________ n.c.__________________

dalla via/p.zza _______________________________ alla via/p.zza ________________________________

per la durata di giorni __________________ dal_______________________ al _____________________

per effettuare ___________________________________________________________________________

dichiara inoltre di essere in possesso di :

□ Concessione edilizia n. ________________________ del _____________________________________

□ Autorizzazione edilizia n. ________________________ del ___________________________________

□ D.I.A. n. _____________________________________ del ___________________________________

□ Altro ______________________________________________________________________________
2) Che venga emessa autorizzazione ad occupare il suolo pubblico per mq. _______________________

Lungo via/p.zza ________________________________________________________ n.c. _________________

per effettuare:

□ Lavori edili mediante installazione di ponteggio e/o tra battello

□ Trasloco mediante la sosta di automezzi

□ Lavori di abbattimento/potatura alberi

□ Vendita di beneficenza mediante la collocazione di un banco

□ Propaganda politica/elettorale mediante collocazione di un banco

□ Altro: _______________________________________________________________________________

L’occupazione del suolo pubblico avrà durata di giorni_________ dal ______________ al ____________
Caronno Pertusella _____________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE

SI IMPEGNA

In relazione alla richiesta di chiusura strada / istituzione senso unico alternato,
ad adottare ogni precauzione per consentire il regolare e sicuro transito pedonale e veicolare della tratta comunale interessata mediante l’installazione della segnaletica diurna e notturna necessaria od opportuna, ivi compresa quella indicante l’eventuale percorso alternativo;

a rendere noto ai residenti, mediante appositi avvisi, i disagi provocati dalla chiusura della strada con opportuno anticipo;

a provvedere al corretto ripristino dello stato dei luoghi.
In relazione alla richiesta di occupazione suolo pubblico,
a provvedere pagamento della relativa tassa, se dovuta;
a garantire che l‘occupazione si svolgerà nel rispetto di ogni misura di sicurezza prescritta od opportuna;

a provvedere alla pulizia del luogo al termine dell’occupazione. Quanto sopra nel rispetto dell’art. 21 del Nuovo Codice della Strada. Allegati:

^{1) planimetria del luogo con descrizione dello spazio occupato e della segnaletica stradale adottata e}
posizionata;
2) disegno esecutivo del ponteggio o planimetria dei luoghi da cui risulti l'accesso alle aree pubbliche e private (nei casi di realizzazione di lavori edili con ponteggio, di scavi e manomissione della sede stradale

o di occupazioni che interessano un tratto di strada di lunghezza superiore a metri 20). Distinti saluti.

Caronno Pertusella li____________________
Il Richiedente
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