Амалий машулот б´йича дарс ´тиш

Чов ва сон чурраларида лапароскопик герниопластика.
Лапароскопик герниопластика - бу минимал инвазив жарроҳлик технологиясидир, бу чурра операциясини кесмаларсиз амалга оширишга имкон беради ва операциядан кейинги изларни қолдирмайди. Аралашув қорин олд деворининг бир нечта кичик тешиклари орқали операция майдонига киритиладиган оптика билан жиҳозланган микро-воситалар ёрдамида амалга оширилади
Америка Герниологлар Жамиятининг маълумотларига кўра, чов чурра учун энг оқилона чурра усули - бу ламеллар эмас, балки лапароскопик трансабдоминал преперитонеал эндоскопик (қорин бўшлиғидан олдинги қорин бўшлиғи (ТАРР)) ва бутунлай экстраперитонеал герниоопластика (тўлиқ перитонеал аллопластик).
Бир вақтлар Р. Гер (1982) бошқа ички қорин патологияси учун лапаротомия қилган беморларда трансабдоминал ёндошув орқали турли хил чов чурраларини даволашни тасвирлаб берган. У чурра қопини ажратмасдан, боғлаб қўймасдан ва кесиб ташламасдан чуррани ичкаридан тикиб қўйиш орқали самарали бартараф этиш мумкинлигини аниқлади. Мишелнинг зангламайдиган пўлатдан ясалган қисқичлари (3х15 мм) лапаротомия жароҳати билан жойлаштирилган Кохер қисқичи билан ўрнатилди. 13 та беморнинг бирида (7,7%) фақат битта рецидив қайд этилган. Ушбу гуруҳдаги охирги бемор лапароскопик кўриниш остида тикилиб, чурра дарвозаси бартараф этилди. Штапеллар лапароскопик канюла орқали жойлаштирилган махсус "Герниостат" қурилмаси билан бириктирилди. Ушбу восита кейинчалик ишлаб чиқилган турли хил герниоостаплерларнинг прототипига айланди. Беморда 8 йил давомида кайталаниш белгилари кузатилмаган. Шундай қилиб, Роберт Гер дунёдаги биринчи лапароскопик герниорафияни бажарган жарроҳ сифатида тан олинган. Кейинчалик, шу жумладан экспериментал ишларда, Р. Геру чурраларини лапароскопик даволашнинг асосий афзалликларини аниқлади:
1. Кичкина кесма;
2. Сперматик канал ва моякка зарар етказиш эҳтимолини камайтириш;
3. Операциядан кейинги илео-чов невралгияни истисно қилиш;
4. Қорин бўшлиғи деворини максимал даражада ёпишга эришиш қобилияти;
5. Операциядан кейинги минимал ноқулайлик;
6. Иккиламчи чов чурра кенг тарқалмасдан ташхис қўйиш ва даволаш.
Афзалликлардан ташқари, муаллифнинг ўзи усулнинг камчиликларини таъкидлайди: кистиргичларни корин пардага чуқур киритиш билан улар зарарлайди ёки кўринмас ҳолга келади ва степлерни сирт билан киритиш билан дарвозани ёпиш ишончли бўлмайди, бу муқаррар кайталанишга олиб келади. Шунинг учун ҳозирги пайтда чов чурраларни даволашнинг ушбу усули фойдаланиш учун тавсия этилмайди.
1990 йил бошида Л.W.Попп аёлнинг ички ингичка чуррасини эндоскопик равишда ёпиб, ички чов ҳалқани эндоскопик чок билан ёпганлиги, шундан кейин чурра ички девор билан маҳкамлаши ҳақида хабар берган.
Л. С. Шултз ва бошқалар. 1990 йилда лапароскопик герниопластиканинг биринчи маьлумотларини нашр этди. Чурра чурраси орқали қорин бўшлиғини очгандан сўнг, ушбу тадқиқотчилар чурра етишмовчилигига ўралган тўрли рулонни киритдилар ва шундан сўнг степлерлар билан маҳкамланган кичик бир тўр билан дарвозани ёпишди. Кейин меш устидаги қорин парда ёки охирига тикув билан тикилган. Бир нечта эрта кайталанишлар тўғри чурралар туфайли юзага келган. Бу муаллифларни техникани мослаштиришга мажбур қилди, шу билан чов соханинг кенг епилди ва канални тўлдиргандан кейин иккала ён ва медиал чов бўшлиқни қоплаш учун кенгроқ тўрдан фойдаланилди. Шундан сўнг, операция натижалари қониқарли бўлди.
Дастлаб, лапароскопик герниопластиканинг рецидив даражаси ва асоратлари юқори бўлган - техник хатолар ва операцияни бажариш тажрибаси йуклиги сабабли 25% гача бўлган, аммо сўнгги 5 йил ичида лапароскопик герниопластикада катта тажрибага эга бўлган кўплаб марказлар кайталаниш сони камайганлиги ҳақида хабар беришди. 1% дан кам ва асоратлари очиқ операцияга қараганда камроқ. Таъкидланишича, тажрибали ёки тажрибасиз жарроҳ биринчи марта операция қилишидан қатъи назар, такрорий операциялар қийин кечади.
1991 йил май ойида Индианаполис (АҚШ) жарроҳлари М.Аррегуи ва Р.Наган лапароскопик герниопластика усулини баён қилдилар. Бу қорин бўшлиғини очиш, чов соханинг орқа деворини яхшилаб ажратиш, имплантатни олдиндан “барча” заиф жойларини қоплаб, ортиқча оро бермай ёпиш қорин бўшлиғини тўр устига тикиб (перитонизация) куйиш. Ушбу усул лапароскопик трансабдоминал преперитонеал герниоопластика (ТАРР) дейилади ва дунёда энг машҳурларидан бирига айланди. Ҳозирги вақтда хорижий статистика буйича ушбу усулда бажарилган 10000 дан ортиқ операциялар натижаларини таҳлил қилмоқдалар. 1990 йил июн ойида АҚШда экспериментал лапароскопик жарроҳлик лабораториясида Р.Фиттсгиббонс ва Филипи чўчқаларга қорин бўшлиғини очмасдан чурра дарвозаларини ёпиб қўйиш учун турни қорин бўшлиғида жойлаштиришдан фойдаланиш бўйича тадқиқотлар бошладилар. Полипропилен имплантати ишлатилган. Тадқиқот шуни кўрсатдики, тўрни лапаротомик жойлаштирилиши ва 100% ҳайвонларга ўрнатилиши билан ингичка ичакнинг оментум ва қовузлоқлари билан кучли ёпишиш жараёни кузатилган ва лапароскопик жойлашганда ҳайвонларнинг 15% да ўртача ёпишиш жараёни қайд этилган. Тадқиқот натижаларига кўра, одамларда чов чурра даволашда ушбу усулдан фойдаланишга қарор қилинди. Ушбу усул "ички қорин бўшлиғи машининг техникаси" деб номланган - IPOM.
Ушбу операция лапароскопик герниопластикани жуда соддалаштирди. Аммо муҳим камчиликлар жуда тез аниқланди: мўрт маҳкамлаш протезнинг кўчиб кетишига ва муқаррар кайталанишнинг пайдо бўлишига олиб келди, ёпишиш жараёни жиддий асоратларни келтириб чиқарди, бунда ингичка ичак тутилиши, ингичка ичакнинг сийдик пуфаги ва сийдик пуфаги пайдо бўлди. Бошқа пластмасса материаллардан фойдаланишга бўлган уринишлар муваффақиятсиз бўлиб чиқди ва ҳозирги вақтда ушбу усул қўлланилмайди.
Қорин бўшлиғига асбоблар киритилиши ва ундаги манипуляциялар билан боғлиқ юзага келиши мумкин бўлган асоратларни истисно қилиш учун 1991 йилда Дж.Дулук (Франтсия) лапароскопик асбоблар (ТЕP - тотал эхтраперитонеал) ёрдамида тўлиқ преперитонеал герниоопластика таклиф қилди. АҚШда МакКернан ушбу усулнинг биринчи тарғиботчиси бўлди. Усул киндикдан то ингичка сохагача ҳаракат қиладиган махсус шарда тешик, газ ёки суюқлик бўлган преперитонеал бўшлиқни яратишдан иборат. Кейин операция TAPP усули билан бир хил тарзда амалга оширилади (турни ўрнатиш ва уни маҳкамлаш). Назарий жиҳатдан, ТЕP қорин бўшлиғи органларига зарар етказиш ва битишмалар пайдо бўлиш хавфини йук қилади. Бироқ, усул кўп вақт талаб этади, чунки иш майдони кичик ва йуналишни аниқлаш қийин бўлиши мумкин. Жарроҳлар ушбу операцияни ТАPP дастурини ўзлаштирмагунча бошлашлари мумкин эмас. Қорин бўшлиғининг кутилмаган тешилиши, айниқса қориннинг пастки қаватида илгари операция қилинган беморларда кузатилиши мумкин. Бундан ташқари, тешилиш аҳамиятсиз бўлиши мумкин, бу имплантнинг қорин бўшлиғи органлари билан алоқа қилишига олиб келади. Аммо, бугунги кунда дунёда эндоскопик герниопластиканинг тахминан 50% тўлиқ экстраперитонеал кириш орқали амалга оширилади

Расм.17. ТАРР да париетал варкни ажратиш

Чов чурра билан ТАPP қуйидаги тарзда амалга оширилди. Беморнинг орқа томонидаги ҳолатида умумий наркоз остида, терининг кесмаси тўғридан-тўғри киндикдан юқорида/пастки қисмида, пневмоперитонеум урнатилади. Оптикани киритиш амалга оширилди ва қорин бўшлиғи қайта кўриб чиқилди. Чурра таркиби қорин бўшлиғига жойлаштирилгандан сўнг, қорин парда париетал варағида медиал ва латерал йуналишларда, чурра дарвозасининг юқори четидан юқорисида, ярим ойсимон кесма қилинади.
Қорин парда ва чурра қопчалари ўткир ва утмас йул билан остки тузилмалардан ва кўндаланг фасциядан ажратилиб олинади. Анатомик тузилмалар тўр билан бириктириладиган бутунлай изолятсия қилинган. Қорин бўшлиғининг юқори четини қорин бўшлиғида эркин жойлашиши учун ажратилган. Диаметри 10 мм бўлган полипропилен тур троакар орқали киритилди

Расм 18. ТАPP технологияси бўйича полипропилен тўрларни герниопластикага киритиш ва жойлаштириш.

Имплант кенгайтирилиб, медиал ва латерал чов ва феморал бўшлиқларни ёпади. Полипропилен турни кенгайтириш ва тўғри жойлаштиришдан сўнг, у қорин олд деворига ёпиштирилган.
ТЕP умумий ва спинал наркоз остида ўтказилди. Операциядан олдин бемор ётган ҳолатда; қўл тананинг бўйлаб чурра тескари томонида жойлашган. Жарроҳ чуррага қарама-қарши томонида туради. Бемор Тренделенбург ҳолатидадир. Ўрта чизиқ бўйлаб учта троакар ишлатилади. Киндик ости порти орқали лапароскоп киритилади, инсуфляция ва қорин парда орти бушлиги ажратилади. Преперитонеал дисекция учун лапароскоп ишлатилади. Лапароскоп ёрдамида жарроҳ медиал туннелни яратади. Уч асосий мулжал мавжуд: А) ков суяк; Б) камон чизиғи; С) пастки эпигастрал томирлар. Биринчи қадам: оқ чизиқ сифатида пайдо бўлган, ўрта чизиқ билан пубик суякни аниқлаш. Иккинчи анатомик калит ён томондаги эгри чизиқдир. Учинчиси - пастки эпигастрал томирлар. Тўғридан-тўғри визуализация остида, ўрта чизиққа иккита 5 мм троакар жойлаштирилган: бири ков суякнинг тепасида, иккинчиси эса биринчи иккита троакар ўртасида. Тўғри чурра бўлса, герниал қоп пастки эпигастрик томирларнинг олдида.

Расм 19. Турни киритиш

Кийшик чурра пастки эпигастрал томирлар чурра қопчасигача кўринади. Бу вақтда латерал бўшлиқ ажратилади. Чурра тузилмаларга тўлиқ ажратилгандан сўнг, қорин бўшлиғига чурра тугирлаб юборилади. Тур киргизилиб герниостеплер ердамида ков суяги ва енбош суягига мустахкамланади.

Расм 20. Протезнинг эндоскопик фиксацияси

Расм 21. ЛГП дан кейин умумий куриниш

Чов ва сон чурраларида даволаш тадбирлари алгоритми қуйидагича амалга оширилади. Ўтказиладиган ташхислаш усуллари ҳажми беморнинг ёшига боғлиқ. 30 ёшгача беморлар мурожаат қилганда умумий клиник ташхислаш усуллари билан бир қаторда уруғ тизимчаси ва мояк томирларининг дупплекс сканерлаш ва спермограмма (беморлар дупплекс текшируви якунлари бўйича ўзгаришлар мавжуд бўлса ёки анамнезида жинсий хасталиклар бўлганда) тахлили натижаларини қўллаш ташхислаш алгоритмининг моҳияти ҳисобланади. 30 ёшгача бўлган ёш чегараси шартли чегарадир ва беморнинг энг фаол репродуктив ёшини бундай ажратиш учун асосий мезонлар деб ҳисобланади.
Ёши 30 дан ошган ва репродуктив функцияни заифлаштирадиган белгилар бўлмаган беморларда умумий клиник тадқиқотлар амалга оширилади. Қорин бўшлиғини чуррасининг канал шаклига шубҳа бўлса ва касалликни ташхислашнинг муайян қийинчиликларига олиб келадиган турли клиник ҳолатларда мультислайс компьютер томография (МСКТ) амалга оширилади. Ёши 50 дан ошган беморларда чуррани хирургик даволашдан кейинги узоқ муддатда қайталанишнинг асосий омили эндохирургик амалиётнинг радикал бўлмаганлиги ҳисобланади. Ушбу ёшда, қарама қарши томонлама чурра ривожланишининг олидни олиш мақсадида, бир томонлама чов чурраси борлигига қарамасдан, икки томонлама ЛГП (лапароскопик герниопластика) бажариш тавсия этилади.
Кейинги даволаш тадбирларини танлаш, L. Nyhus нинг таснифига кўра чов чурраларининг турига боғлиқ бўлиб, бу эса ЭВВ усулини танлаб олишни асослаш ва даволанишнинг яхши натижаларига эришишга ёрдам беради.
Ёшларда кўп учрайдиган I ва II турдаги чов чурраларида ТЕР ни танлаш афзал бўлса. III-А, III-С ва IV турларида ТАРР ни танлаш керак. Таклиф этилган алгоритмда III-B турга муҳим эътибор қаратилган. ЛГП бажаришнинг клиник тажрибаси, сирпанувчи ва пантолон чурраларнинг борлигида ЛГП нинг амалга ошириш мумкинлигини ва мумкинлигини кўрсатади. Бундай ҳолатда жарроҳлик амалиётининг ягона усули ТАРР ҳисобланади. Гигант чов-ёрғоқ, туғирланмайдиган чурраларни даволашда Nyhus га кўра III-В турида Лихтенштейн амалиётига устунлик берилади. Бундан ташқари, икки томонлама зарарланиш бўлса ЛГП ҳар икки томонда ҳам амалга оширилади