Амалий машулот б´йича дарс ´тиш

Чов чурралари (hernia ingvinalis).
Чов сохаси анатомияси. Чов (ёнбош-чов) соҳаси пастдан - пупарт бойлами, юқоридан - иккала Spinae iliaca anteriores superiores ни туташтирадиган горизонтал чизиқ билан, медиал томондан - қорин тўғри ичагининг ташқи чети билан чегараланган. Чов сохасининг пастки бўлими чов учбурчаги дейилади. Унинг юқори томони чов бойламининг ташқи ва учдан бир ўрта қисми билан тўғри ичакнинг латерал чеккаси ўртасидаги нуқтани туташтириб турадиган горизонтал чизиқ ҳисобланади, пастки томони - чов бой­лами, медиал томони - қорин тўғри мускулининг ташқи чеккасидир. Чов учбурчагида чов канали ва чов чурралари чиқадиган жой бўлади.
Чов учбурчагининг пастки бурчагига чов орқали проекцияланади - бу юқоридан қориннинг ички қийшиқ ва кўндаланг мускулларининг пастки чеккаси, пастдан - пупарт бойлами, медиал томондан - қорин тўғри мускули­нинг ташқи чеккаси ва m. cremaster толалари билан чега­раланган бўшлиқдир.

Расм 4. Чов учбурчаги топографияси (III қават).
1- m. obliqui externi abdominis апоневрози; 2-fascia transversalis; 3-a. et v. epigastrica inferior; 4 – корин парда олди клетчаткаси; 5 - m. cremaster; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. saphena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. transversus abdominis.

Чов оралиғи шаклига кўра учбурчак, юмалоқ, овал ва ёриқсимон бўлиши мумкин. Аёлларда чов оралиғи ўлчамлари кичиқроқ, А. П. Кримов таърифига кўра, аёлларда чов соҳасининг мускул девори «эркакларникидан бирмунча мукаммал», шунинг учун ҳам чов чурралари кўпроқ эркакларда учрайди.

Чов канали (canalis ingvinalis) узунлиги 4—5 см, қуйидаги деворлари бор:
юқоридан - ички қийшиқ ва кўндаланг мускулларнинг пастки чеккаси, пастдан - пупарт бойлами, орқадан - кўндаланг фасция ва олдиндан - ташқи қийшиқ мускул апоневрози.

Расм 5. Қорин олди деворининг ички томонидан кўриниши
1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - лимфатические узлы; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11 - a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - vesica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. Inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Чов каналининг ички тешиги олдинги қорин деворининг орқа юзасидаги чуқурчага (ўймага) мувофиқ келади, у plica epigastrica дан ва уруғ тизимчасидан латерал жойлашган латерал чов чуқурчаси дейилади.

Чов каналининг ташқи тешиги ташқи қийшиқ мускул апоневрози толаларининг crus superior ва crus inferior га бўлиниб кетишидан ҳосил бўлган ва соғлом эркакларда кўрсаткич бармоқнинг учини ўтказади. Кўндаланг жойлашган толалар fibrae intercostalis апоневрозни мустахкам қилади. Эркакларда чов канали орқали уруғ тизимчаси, аёлларда эса юмалоқ бачадон бойлами ўтади, чурра бўлмаганда чов канали кўринмайди.
Қийшиқ, тўғри ва интрапариетал чов чурралари фарқ қилинади. Латерал чукурча орқали чиқадиган ва чов кана­лининг ички тешиги ҳисобланган чов чурралари қийшиқ чов чурралари деб аталади: чурра plica epigastrica дан ва уруғ тизимчасидан медиалроқ жойлашган медиал чов чукурчаси орқали чиқканда тўғри чов чурраси вужудга келади. Чурра тўғри йўл солади, унинг номи шундан келиб чиққан. Тўғри чурраларнинг қовуқ усти чукурчаси орқали чиқиши ҳам мумкин.

Расм. 6. Қийшиқ орттирилган чов чурраси топографияси.
1- а et v. epigastrica inferior; 2 – қорин парда олди ёғ клетчатка; 3 - fascia transversalis; 4 – чурра қопи; 5 – оч ичак; 6 - tunica va-ginalis testis; 7 - fascia spermatica int.; 8 - fascia cremasterica et m. cremaster; 9 - fascia spermatica ext.; 10 - tunica dartos; 11 - тери; 12 - scrotum; 13 - m. obliquus internus abdominis; 14 - n. ilioinguinalis; 15 - m. obliqui externi abdominis апоневрози.

Интрапариетал чурралар қийшиқ чов чурраларининг кўриниши бўлиб, уларда чурра халтачаси қорин девори қатламлари орасида жойлашади ва чурра унинг устидан мутлақо чиқиб турмаслиги мумкин.

Эмбрионал даврида чов канали орқали processus vaginalis peritonei ўтади. Шу processus vaginalis peritonei ўсиб етилмаганда туғма чов чурраси ҳосил бўлиши мумкин. Туғма чов чурраларида ичида мояги бўлган сероз бўшлиқ чурра халтачаси бўшлиғи ва қорин бўшлиғи билан туташади. Туғма чов чуррасига қин ўсимтасининг ўрта қисми облитерациясида вужудга келадиган чуррани ҳам киритиш лозим, чунки унинг проксимал қисми кенгайган бўлади ва чурра халтачаси ҳисобланади.
Ривожланиш босқичлари бўйича бошланғич, канал ва тўлиқ чов чурраси фарқ қилинади, Тўлиқ қийшиқ чов чурралари катталашиб, ёрғоққа тушади (чов-ёрғоқ чуррала­ри дейиладиган чурралар).
Тўғри чов чурралари олат илдизи олдида тери остидан бўртиб чиқиб туради ва ҳатто ўлчами каттагина бўлганда ҳам ёрғоққа камдан-кам тушади.

Расм. 7. Тўғри чов чурраси топографияси.
1 - n. ilioinguinalis; 2 - m. obliquus internus abdominis; 3 - fascia transversalis; 4 – қорин парда олди ёғ клетчатка; 5 – чурра қопи; 6 – оч ичак; 7 - funiculus spermaticus; 8 - a. et v. epi-gastrica inferior; 9 - m. obliqui externi abdominis апоневрози.
Пройдя через Чурра ривожланишида аҳамияти бўлган чов учбурча­гининг тузилиш хусусиятлари:
1) чов оралигининг шакли ва баландлиги. Чов оралиғи учбурчак, юмалоқ шаклларда ва баланд (5,5 см гача) бўл­ганда бундай чов «кучсиз» (юмшоқ, майин) дейилади ва чурра кўпроқ пайдо бўлади (эркакларда).
Агар ташқи чов халка сохасида fibrae intercruralis кучсиз ривожланган бўлса ёки бўлмаса, бу холда чов ҳалқаси қорин ичидаги босимга кам қаршилик кўрсатади ва чурра ривожланади.
Н. И. Кукуджанов ишларига биноан соғлом одамларда чов канали девори қорин ташқи қийшиқ мускули апоневрози билан бирга ички қийшиқ мускул толасидан, юқори девори эса фақат кўндаланг мускул чеккасидан ҳосил бўлган. Агар ички қийшиқ мускул уруғ тизимчасини олд томондан ёпиб турмаса, бу ҳолда чов канали деворларининг сустлиги ва чов чурралари ҳосил бўлишига мойиллик вужудга келади.
4) чов каналининг орқа девори кўндаланг фасциядан иборат, у чов бойлами олдида ва қорин тўғри мускулининг ташқи чеккасида lig. Henle ҳисобига зичлашади.
Чов учбурчаги соҳасидаги кўндаланг фасция апоневротик толалар falx ingvinalis ва lig. interfoveolaris ҳисобига зичлашади.
Аёлларда чов каналининг орқа девори эркакларникига қараганда кучсизроқ ривожланган, шунинг учун тўғри чов чурралари аёлларда кўпроқ учрайди.
Симптомлари. Чов чурралари ҳамма чурралар учун умумий бўлган симптомларга эга. Асосан эркакларда (5-10:1) кузатилади. Ёши улғайган одамларда болалар ва ўсмирларга қараганда кўпроқ учрайди. Қийшиқ чов чурраси энг кўп тарқалган ҳисобланади, тўғри чурраси эса чурраларининг тахминан 5-10% ҳолларида учрайди.
Беморлар бўртиб чиққан жой соҳасида оғриқ борлиги, оғир юк кўтара олмаслик, жисмоний тарбия машқларини бажара олмаслик, баъзан эса чурранинг вақти-вақтида қисилиб туришидан шикоят қиладилар.
Объектив симптомлар - қорин бўшлиғига тўғриланадиган чурра бўртмаси борлиги, чурра дарвозасини аниқлаш, чурра тўғрилангандан кейин аниқлаш, йўтал турткиси феномени борлиги.
Қийшиқ чов чурраси тўғри чуррадан қуйидаги маълумотлар асосида аниқланади:
1) қийшиқ чуррада унинг шакли қийшиқ ва тўғри чов чуррасида - юмалоқ;
2) уруғ тизимчасига муносабат. Қийшиқ чурраларда уруғ тизимчаси чурра халтачасидан медиал томонда, тўғри чуррада - латерал пайпаслаб кўрилади;
3) қийшиқ чурралар бир томонлама, тўғрилари эса икки томонлама бўлади;
4) чурра дарвозаси йўналиши - тўғри чурраларда тўғри, қийшиқ чурраларда чов канали йўлига мувофиқ равишда - қийшиқ;
5) ёш - тўғри чурралар кексаларда, қийшиқ чов чур­ралари ёшларда ва ўрта ёшли кишиларда учрайди;
6) тўғри чурраларда a. epigastrica inferior пульсацияси латерал томонда, қийшиқ чов чурраларида эса медиал томонда;
7) тўғри чуррада чурра дарвозаси орқали ков орқа юзасини бармоқ учи билан сезиш мумкин, қийшиқ чуррада бунга чов учбурчаги латерал бўлимининг мускул-апоневротик элементлари халақит беради;
8) келиб чиқиш механизмига кўра тўғри чов чурралари «кучсизликдан», қийшиқ чурралар эса «зўриқиш» дан бўлади;
9) қийшиқ чов чурралари ёрғоққа тушади, тўғри чурра­лар эса амалда тушмайди.
Мояк истисқоси перкуссияда тўмтоқ товуш беради, олдинги қорин деворидан кескин чегараланган ва ёритилиш симптомларни беради.
Уруғ тизимчаси веналарининг варикоз кенгайиши (варикоцеле) бемор кучанганда босганда осонликча пучайиб қоладиган эгри-бугри юмшоқ тузилмалар кўринишида пайпасланади.
Шунингдек лимфаденит, липома, сон чурраси ва тром­бофлебит, посттромботик касалликдаги қорин олдинги дево­ри веналари кенгайишидан дифференциал диагностика қилиш керак.
Кўпчилик жаррохлар урфдаги таснифдан фойдаланишади.
1. Келиб чиқиши бўйича: туғма ва орттирилга.
2. Келиб чиқиш механизми бўйича: қийшиқ, тўғри, сийдик пуфаги усти.
3. ривожланиш даражаси бўйича: бошланғич, канал, тўлиқ, катта, гигант
4. Клиник кечиши бўйича: асоратланмаган; асоратланган.
Чурраларни ривожланиш даражаси бўйича О. П. Крымов қийшиқ чуррани қуйидаги турларини фарқлаган: бошланғич, канал, канатик, чов ёрғоқ, катта чурралар (hernia magna); жуда катта чурралар (hernia permagna).
Чурра қопини жойлашган жойи бўйича:
1. Hernia inguinalis preperitonealis – чурра қопи қорин варда ва кўндаланг фасция орасида қолади.
2. Hernia inguinalis intersticialis – мушаклар қавати орасида.
3. Hernia inguinalis superficialis – тери ости ёғ қавати остида апонервоз устида.
4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – Купер чурраси, икта чурра сақланмаси бўлиши.
Чурраларни даволашда замонавий қарашлар чов каналини орқа деворини мустахкамлашдан иборат. Шунга кўра орқа девор қанчалик зарарланганлигини аниқ кўрсатиб берувчи L.Nyhus таснифи 1993 йил ишлаб чиқилган. Таснифга кўра чурраларда пластика усуллари аниқ кўрастиб берилади. 2003 йил бу тасниф Европа ва Америка герниологлари томонидан мақулланди.
L.Nyhus таснифи:
I тур – қийшиқ чов чурраси бунда ички халқа ўлчамлари ўзгармаган. Одатда болаларда ва еш беморларда учрайди. Чов канали орқа девори медиал чуқурлик проекциясида интакт, чурра қопи чов канали ичида жойлашади.



Расм.8. I тур чурра
II тур – қийшиқ чуррада, ички халқа кенгайлган ва силжиган, чов канали орқа девори бўртиб чиқмаган. Чурра тўлиқ канални эгаллаган, моякга тушмаган.

Расм. 9. II тур чурра

III тур – 3 гурухга бўлинган:

Расм. 10. III тур чурра

III А – барча тўғри чурралар (катта ва кичик);
III В – қийшиқ чурра, ички халқа кенгайган. Чурра моякгача тушади. Бу гурухга панталлон ва сирпанувчи чурралар хам киради;
III С – сон чурралари.
IV тур барча рецидив чурралар:
IV А – тўғри;
IV В – қийшиқ;
IV С – сон;
IV D – қўшма рецидив чурралар.
Бу тасниф чов ва сон чурраларида очиқ ва лапароскопик гернипластикани натижаларини қиёслаш учун халқаро стандарт бўлиб ҳисобланади.
Чов чурраларини даволаш. Чов чурраларини операция йўли билан даволашнинг 100 дан ортиқ усули мавжуд. Оғриқсизлантириш кўпинча маҳаллий бўлади.
Асоратланган формаларида, шунингдек болаларда опе­рация наркоз остида ўтказилади.
Операциянинг асосий босқичлари:
1) Пупарт бойламига параллел ҳолда қийшиқ чов кесмаси очилади, тери, тери ости клетчаткаси, иккита юза фасция, жумладан Томпсон ва қорин ташқи қийшиқ мускули апоневрози тилинади;
2) чурра халтачасини ажратиш;
3) чурра халтачасини очиш ва ичидаги аъзони киритиш (тўғрилаш);
4) чурра халтачасининг бўйнини иккала томондан тикиш, боғлаш ва халтачасини қирқиш. Катта чурралар­да чурра халтачаси ажратилмай, бўйни олдидан кўндалангига кесилади ва кисет чок билан ичидан тикилади, боғланади, халтача периферик қисмини эса ёрғоқда қолдирилади (В. И. Разумовский бўйича);
5) чурра дарвозалари пластикаси.
Чурра дарвозалари турли усуллар билан бекитилади.
Орттирилган қийшиқ чов чурраларида чурра дарвозаларини пластика қилиш усулларини икки гуруҳга бўлиш мумкин:
I. Чов канали олдинги деворини қорин ташқи қийшиқ, мускули апоневрозини очмасдан мустахкамлаш усуллари.
Черни усули - апоневроз оёкчаларига иккита чок ва чов канали олдинги деворига 3-4 чок қўйилади.
Ру усули - Черни усулидан фарқли равишда юқоридан. апоневроздан ташқари ички қийшиқ, ва кўндаланг мускулларнинг пастки чеккасини, пастдан эса пупарт бойламини чокка қамраб олади.
Оппель усули - ташқи чов ҳалқаси оёкчаларини тикиш билан Ру усулини тўлдиради. Халкадан кўрсаткич бармоқ учи ўтиши керак.
Чурра қирқишнинг қориндан ташқарида ўтказиладиган бу усулларининг қатор камчиликлари бор, улар кўрмасдан ўтказилади ва аксарият болаларда фойдаланилади.
II. Апоневрозни очиб, чов канали олдинги деворини мустаҳкамлайдиган усуллар:
Бобров - Лук - Шампионьер усули - ташқи қийшиқ мускул апоневрози кесмасининг юқори чеккасини ички қийшиқ ва кўндаланг мускуллар ва кўндаланг фасция билан бирга ташқи қийшиқ мускул апоневрози пастки чеккасига уруғ тизимчасининг олдинги томонидан тикилади
Мартынов усули - ташқи қийшиқ мускул апоневрози­дан дубликатура яратилади. Қийшиқ чов чурраларинии енгил формаларида ва чов оралиғи баланд бўлмаганда қўлланилади.
Жирар усули - мускуллар Пупарт бойламини ички юзасига тикилгандан кейин ташқи қийшиқ мускул апоневрозидан, уруғ тизимчаси олдинги томонида яна кўшалоқланиш юзага келади. Бу пластикада кўпинча Пупарт бойлами ва қорин ён мускулларининг пастки чеккаси толасизланиб қолади.

Расм 11. Жирара усулида чов каналини пластикаси.

Спасокукоцкий усули - Жирар усулидан фарқли равишда чокларнинг биринчи қаторига апоневрознинг юқори лахтагини ва ички қийшиқ ҳамда кўндаланг мускуллар чеккаларини қамраб олади ва Пупарт бойламига тикади. Чокларнинг иккинчи қатори билан апоневроз дубликатураси вужудга келтирилади.

Расм 12. С. И. Спасокукоцкого усуслида чов канали пластикаси.
Кимбаровский усули бир турдаги тўқималар (ташқи қийшиқ мускул билан пупарт бойлами апоневрози) ни қўшилишига асосланган, бунда улар яхшироқ, бирикади. Шу мақсад учун оригинал чок тавсия қилинган.
Такрорланадиган ва катта чурраларда, шунингдек тўғри чов чурраларида чурра дарвозаларини пластика қилиш учун чов канали орқа деворини мустахкамлайдиган усуллар қўлланилади.

Расм 13. Чов каналини М.А. Кимбаровский чоклари билан пластика қилиш

Бассини усули - уруғ тизимчаси ажратилади ва уни чеккага суриб қўйилади. Ички қийшиқ ва кўндаланг мускулларни пупарт бойламига тикиб қўйилади ва шу тариқа чов каналининг орқа деворини вужудга келтирилади. Уруғ тизимчасини жойига қўйилади ва унинг устида ташқи қийшиқ мускул апоневрози чеккаларини тикилади. Медиал томондан, тўғри мускул қини чеккасини чов бойламига ва қов суягининг суяк пардаси устига тикиб қўйилади.

Бу усулда чов оралиғи тугатилади, уруғ тизимчаси учун янги жой ҳосил бўлади.

Расм 14. Чов каналини Бассини усулида пластика қилиш

Кукуджанов усули (соддалаштирилган тури). Бу усулнинг моҳияти чов канали орқа деворини уруғ тизимчаси орқасида қорин кўндаланг пайини олдиндан тикиш ва чов оралигини тўғри ичак қинини Купер бойламига, кўндаланг фасция ва қорин кўндаланг мускули апоневрозини чов бойламига фиксация қилиш ҳисобига тугатиш йўли билан мустаҳкамлашдан иборат. Энг ташқи чок кисет холида қўйилади, унга кичкина участкада уруғ тизимчасининг қин пардаси қамраб олинади. Бу чок чов канали чуқур ҳалқаси сатҳида жойлашган. Иплар медиал томондан боғланади. Уруғ тизимчаси яна жойига қўйилгандан кейин ташқи қийшиқ мускул апоневрози варақларидан дупликатура ҳосил килинади.
Постемский усули - уруғ тизимчаси остида икки қатор чок билан апоневроз дупликатураси ҳосил қилинади. Чокларнинг биринчи қаторига, апоневроздан ташқари қориннинг ички қийшиқ ва кўндаланг мускулларининг чеккаларини ҳам қамраб олинади.
Бу методикага биноан уруғ тизимчаси бевосита тери остида бўлади.
Хозирги вақтда чов каналининг ҳам орқа, ҳам олдинги деворини мустаккамлаш учун биологик (сон, тери фасцияларидан, озиқланадиган оёқчадаги мускуллардан аутолахтаклар) ва синтетик (капрон, нейлон, поролон, полиэтилен ва б.) материаллар қўлланиляпти.
Туғма чов чурраларидаги операциялар чурра халтачасига ишлов бериш ва чурра дарвозаларини пластика қилиш билан фарқ қилади. Чурра халтачаси уруғ тизимчаси элементларидан ажратилмаганда халтача олдинги девори бўйлаб очилади ва бўйни олдида қирқилади. Проксимал қисми ичидан кисет чок билан тикилади ва қорин бўшлиғига киритилади. Халтачанинг дистал қисми узунасига тилинади ва қисман кесилади. Қолган қисми сероз қоплами билан ташқарига ағдарилади ва Винкельман усулида тикилади ёки бошидан-охиригача узунасига тилинади (Бергман операцияси). Бу мояк истисқосидан сақлаб қолади. Гўдаклик ёшида чурра дарвозаларини пластика қилиш учун Черни, Оппель усуллари қўлланилади, катта ёшдаги болаларда ва катталарда чов канали олдинги деворини мустаҳкамлаш усулларидан фойдаланилади.
Сирпанувчан чов чурраларида чурра халтачасини эҳтиётлик билан очилгандан кейин қорин пардаси аъзои ўтадиган жойдан 1-1,5 см ташлаб, чурра халтачаси ичида чок солинади. Кисет чокдан дистал томонда чурра халтачаси қирқиб олинади ва сирпанган аъзо қорин бўшлигига солинади ва чов канали олдинги деворининг пластикаси бажарилади.
Ҳозирга пайтда чов чурраларида жарроҳлик амалиёти лапароскопик усулда бажарилиши кенг қўлланилмоқда.