Амалий машулот б´йича дарс ´тиш

Операциядан кейинги чурралар
Кўпинча қоринни кесиб очиладиган турли операциялардан кейин учрайди.
Операциядан кейинги чурралар асосан қорин бўшлиғини тампонада қилиш ва дренажлаш, жарохат йиринглаб кетиши ва операцион жароҳатнинг иккиламчи тортилиб битиши билан ўтадиган операциялардан кейин вужудга келади.
Чурра пайдо бўлишининг сабабларидан бири операция вақтида мускул нервлари ва томирларининг қирқилиб кетиши ҳисобланади.
Операциядан кейинги чурраларнинг пайдо бўлиш сабабларини фақат тикилган тўқималарнинг суст регенерациясидан эмас, балки операция техникасининг нотўғрилигидан ва операциядан кейин битмаган ямоқни етарлича эҳтиёт қилмасликдан излаш керак. Операциядан кейинги чурралар баъзан жуда катталашиб кетиб, қорин аъзоларининг талай миқдордаги эвентрацияси билан ўтади.
Операциядан кейинги ямоқли чурралар чурра халтачасига эга бўлиши, қатор ҳолларда эса ундан маҳрум бўлиши мумкин ва операциядан кейинги тери ости чандиқли эвентрациясидан иборат бўлади.
Симптомлари — қоринда оғриқ, оғирлик ва жисмоний меҳнат билан шуғулланишга имкон йўқлиги, баъзан қабзият ва қорин дам бўлиши беморларнинг асосий шикоятларидан ҳисобланади.
Объектив текширувда қорин деворида ямоқли ўзгарган юпқалашган тери билан қопланган бўртмача аниқланиб, унинг остида қорин аъзолари пайпаслаб кўрилади.
Уларни жойига солингандан кейин чурра тешигининг ўткир чеккаларини пайпаслаб кўриш мумкин, бу тешик операцион ямоқнинг бошдан-охиригача катта ўлчамларгача етиши мумкин.
Чурра халтачаси ичидаги аъзолар (чарви, ингичка ва йўғон ичак қовузлоқлари) кўпинча бўртиб чиққан жой соҳасида ямоқли ўзгарган тери билан қўшилиб кетган бўлади. Тушган ички аъзоларнинг чурра халтачаси билан битишмалар ҳосил қилганлиги, шунингдек кўп сонли ички аъзоларнинг чурра халтачасига сурилиши натижасида операциядан кейинги чурралар кўпинча тўғрилаб бўлмайдиган бўлиб қолади.
Тасниф: Герниологияда якин кунларга қадар К.Д. Тоскин ва В.В. Жебровский таснифидан фойдаланилган, таснифга кўра чурра дефектини кенглиги ва жойлашган жойи хисоблари инобатга олинади хамда клиник белгиларига асосланади. Бу таснифга кўра қуйидаги амалиётдан кейинги чурралар фарқланади:
Катталигига кўра:
1. Кичик - қориннинг маьлум бир сохасини эгаллаган ва қорин шаклини ўзгартирмайди, чурра дарвозаси 5 см гача;
2. Ўрта - қориннинг маьлум бир сохасини эгаллаган ва бўртиб чиққан кўринишда, чурра дарвозаси 5-10 см;
3. Катта – аниқ бир сохани тўлиқ эгаллаган қорин шаклини ўзгартирган, дарвоза ўлчами 10-15 см; 
4. Гигант - икки ёки уч сохани эгаллаган, қорин шаклини тўлиқ ўзгартирган, одатий хаёт тарзига ҳалақит берувчи, дарвоза ўлчами 15 см катта бўлган.  
Жойлашиш бўйича:
1) Эпигастрал: ўнг ёки чап қовурға остида, эпигастрал сохани ўзида.
2) Мезогастрал: чап ва ўнг ён, киндик атрофи.
3) Гипогастрал: ўнг ва чап ёнбош, қов усти.
Клиник белгиси бўйича
1) Тўғирланадиган, тўғирланмайдиган ва қис ман тўғирланадиган.
2) Ягона, кўплаб, рецидив ва кўплаб рецидивланган.
3) Қисилган, тешилган, қисман ёки тўлиқ ичак чандиқли тутилиши.
Бироқ, мазмуни ва хажми жихатдан бу тасниф қўллаш учун жуда мақбул эмас.
Ҳозирда, Европа герниологлар жамияти томонидан, Мадридда ташкиллаштирилган XXI герниологлар ҳалқаро конгрессида 1999 йил қабул қилинган ва 2017 йил такомиллаштирилган SWR таснифининг замонавий жаррохлик герниопластикаларида жуда хам мос келиши кенг тадбиқ этилмоқда. Бу таснифга кўра қуйидаги амалиётдан кейинги чурралар фарқланади
I. S – чурра жойлашуви бўйича:
1. Ўрта чурралар (М):
М1 – киндик усти,
М2 – киндик атрофи,
М3 – киндик ости,
М4 – қов усти;
2. Ён чурралар (L):
L1 – қовурға ости,
L2 – кўндаланг,
L3 – ёнбош,
L4 – бел
3. Аралаш (ML)
II. W – Чурра дарвозаси кенглиги бўйича:
W1 – 5 см дан кичик,
W2 – 5- 10 см,
W3 – 10 - 15 см,
W4 – 15 см дан катта
III. R – мавжуд рецидивлар сони бўйича:
R0 – бирламчи чурра
R1 – бирламчи рецидив
R2 – иккиламчи рецидив
R3 – учламчи рецидив
Муаллифлар бу таснифга кўра пластика усулларига кўрсатмаларни аниқлаш мумкинлигини таькидлайди.
Инструментал диагностика: Амалиётдан кейинги чурраларда қорин олд девори ҳолати тўғрисида МСКТ кўпроқ маьлумот берувчи усул бўлиб хисобланади. Бу текширув усулини қўллаш мушак апоневротик тузилмада бўлган топографик ўзгаришларни аниқ тасвирга тушириб беради. Олинган маьлумотларга таяниб жаррохлик амалётидан олдин хар бир беморга алохида ендашган холда, чурра пластикасида аниқ тактикаларни белгилаб олишга имкон яратади. Усул айниқса мураккаб чурраларда ва семизлик билан хасталанган беморларда ташхис қўйишда жуда қўл келади

Расм 27. Қорин олд девори амалиётдан кейинги чурраси (МКСТ)

Даволаш. Операциядан кейинги чурраларни консерватив даволаш қоринни маҳкам тутиб турадиган белбоғ-бандаж тайинлашдан иборат. Даволашнинг бу усули баъзан катта эвентрацияли семиз беморларни даволашнинг бирдан бир йўли ҳисобланади, чунки юрак фаолиятида бузилишлар бўлган бу беморларни операция йўли билан даволаш катта хавф туғдиради.
Эвентрацияси кўп беморларни операцияга 1-2 хафта мобайнида тайёрланади, у ўринда ётиши керак, чунки акс ҳолда операция вақтида ички аъзоларни тўғрилаш ва уларнинг устидаги қисқарган қорин деворларини тортиш қийин. Операция қилиб даволаш чурра халтачасини ажратишдан, юпқалашган тери ямоғи ва унга ёпишган чурра ичидаги аъзолар ўртасидаги битишмаларни ажратишдан иборат, шундан кейин ажралиб кетган қорин девори апоневрозини ажратиш ва уларга чоклар солиш зарур.
Ўртада жойлашган чурра операцияларидан кейин чурра тешигини икки марта кўпайтириш принципи бўйича, апоневрознинг бир чеккасини иккинчисига қўйиб ёпилади. Ён томонлама операциялардан кейинги чурраларда девор нуқсони одатда мускулларни қатлам-қатлам қилиб тикиб ёпилади.
Вреден усули - қорин девори нуқсони бўлган жойда чўзилган ямоқ тўқималари ва апоневрозидан қўшалоқ ҳосил қилишдан иборат.
С. П. Шиловцев усули - апоневроздаги нуқсонни ямоқли тери лахтаги билан унинг эпидермал қатламини олдиндан электр коагуляция қилиб пластик бекитишдан иборат. Чандиқли тўқима ва катта нуқсонларда cutis- subcutis дан фойдаланилади, шунингдек қўшни мускуллардан олинган оёқчадаги пластинка, сон сербар фасциясидан олинган эркин фасциал тўқима ёки аллопластика ҳам қўлланилади. Чурра тешикларини поливинилалкоголь, поро­лон, полиэтилен каби матолар билан пластика қилишда ҳам яхши натижалар олинган.

Расм 28. Амалиётдан кейинги чурраларда Вознесенский усулида пластика қилиш

Амалиётдан кейинги гигант чурраларида, осилган қорин билан бўлган беморларда жарроҳлик амалиёти чурра дарвозасини Вознесенский усулида пластика қилиш ва осилган қоринни Золтон усулида бартараф этиш тавсия қилинади.

Амалиётларнинг катта қисми тур имплантлари ёрдамида амалга оширилади. Қорин олд деворининг қатламларига нисбатан тўрнинг жойлашишига қараб, пластмассанинг бешта асосий тури фарқланади (расмга биноан):
1. Onlay герниопластика усули
2. Герниoпластикани ички қопламаси усули (Inlay) - мушак-апоневротик қатламнинг чурра қирралари орасидаги тўрва;
3. Герниопластикаси остки копламли усули (sublay) - қорин бўшлиғидан тўрни қорин бўшлиғи (чурра қопининг бир қисми) ёки катта оментум билан ажратиб, мушак-апоневротик қатлам остидаги тўрни ётқизиш;
4. IPOM герниопластика усули - қорин бўшлиғи орқали қорин бўшлиғи орқали чурра дарвозаси атрофидаги қорин бўшлиғига. Очиқ ёки лапароскопик усулда бажарилиши мумкин;
5. Герниопластик ГПБС нинг бирлаштирилган усули - бу уларнинг алломатериал (меш) кучайиши билан ўзларининг маҳаллий тўқималарини ишлатиб, герниопластика усули. Комбинатсия иккита алоҳида пластмассага қўшимча сифатида ишлатилади:
а) "чеккадан четга" тамойили бўйича ёки дубликат яратиш билан маҳаллий тўқималарни таъмирлаш;
б) Компонентларни ажратиш усули - фасциал (мушак-апоневротик) нуқсонни ёпиш учун қорин девори таркибий қисмларининг кесишиши ва ўзаро ҳаракатланиши билан бажариладигангерниопластика усули.
Компонентларни ажратиш усули билан, қоида тариқасида, қорин бўшлиғининг ташқи қийшиқ мушаклари ректус абдоминис мушакларини кинига бириктириладиган жойда кесиб ўтилади ва ректус уни медикатсия қилиш ва қарама-қарши томондан ёпиштириш учун мушак кинининг ички қисмидан ажратилади. Меш портлатгични жойлаштириш вариантлари

1. Онлей усули аслида, бу протезнинг супрапоневротик фиксацияси. Бундай ҳолда, апоневроз нуқсони четидан четга тикилади, сўнгра протез тикув устига қўйилади ва апоневрозга тикилади.

Усулнинг афзаллиги - бу экстраперитонеал тўқималарнинг дисекцияланиш ҳажмининг кичиклиги сабабли нисбатан техник соддалиги.
Камчиликлари:
- тўқималарни кенг супрафаскуляр равишда ажратиш зарурати, биринчи навбатда тери ости ёг қатлами катта қолдиқ бўшлиғини ҳосил бўлиши, бу серомаларнинг пайдо бўлиш эҳтимоли юқори эканлигини ва тери ости дренажини талаб қилади;
- тўрни тери ости ёг қатлами билан тўғридан-тўғри алоқа қилиш йиринглаш эҳтимолини оширади;
- қорин бўшлиғи ичидаги босим мешга кучли таъсир қилади (механик жиҳатдан ноқулай ҳолатда);
- ноқулай механик ҳолат туфайли тўқув матолар билан янада пухта ва тез-тез тикишни талаб қилади;
- Онлай техникаси операциядан кейинги чурра учун қўлланилиши мумкин, бунда фасциал нуқсонлар суяк тузилмалари ёнида жойлашган, масалан, бачадон жараёни ёки бачадоннинг симфизи. Қайтарилиш даражаси 6 дан 17% гача.
2. "Инлай"усули”
"Инлай" услуби қорин олд девори нуқсонининг протез билан (қисман ёки тўлиқ) апоневроз тўқимаси билан беркитилмаслигини англатади. Ривес-Стоппа усули бу техниканинг бир вариантидир ва протезнинг чеккаларини мушак ёки қорин бўшлиғидан олдинги ҳолатга ўтказишдан иборат.
Афзалликлари: ушбу усул асосан чурра дарвозасининг чеккалари домен йуқотилиши сабабли қисқариши мумкин бўлмаган ҳолларда ва / ёки қорин бўшлиғидаги гипертензия синдромини ривожланиш хавфли бўлган ҳолларда қўлланилади, қорин бўшлиғи ҳажмининг пасайиши (домен йуқолиши) билан боғлиқ кардиопулмонар ва тромбоэмболик асоратларни келтириб чиқаради.
Камчиликлари:
- мушак-апоневротик қатламлар билан тўрнинг кичик алоқа жойлари бўғимларга юқори босим билан бирикади, шунинг учун релапс эҳтимоли ортади;
- тўрни қорин бўшлиғи органларидан янада мураккаб ажратиш (чурра қопининг қолдиқлари, ректус абдоминис мушаклари девори ёки катта оментумнинг). Касалликнинг қайтарилиш даражаси юқори ва 29% дан 44% гача.
3. Сублай усули
Протезни субапонеуротик (ретромускуляр ва преперитонеал) маҳкамлаш ("Сублай"). Протеус қорин бўшлиғи ёки кинининг орқа деворига протез ўрнатилгандан сўнг апоневрознинг чеккалари четга ёки четга (кўприксиз версия) ёки тўр орқали (кўприкли версия) тикилади.
Кўпчилик жарроҳлар Сублай усули ёрдамида турни ретромускуляр жойлаштиришни тавсия этадилар. Бундай ҳолда, чурра қирраларини маш билан ёпиштириш камида 5-6 см бўлиши керак.
Устун томонлари:
- Қорин ичи босими тўрни маҳкамлаш таъсирига эга (механик жиҳатдан қулай);
- серомаларни ривожланиш эҳтимоли камроқ;
Камчиликлари:
- жароҳатда чуқур тўқималарнинг кенг тарқалиши туфайли тўқималарни пластмасса учун мураккаб тайёрлаш;
- Фасцияда тикувнинг катта техник мураккаблиги.
Ҳозирги вақтда пастки қаватма техникаси асосий техника ҳисобланади.
“Сублай” усули кам сонли рецидивлар билан 2 дан 12% гача бўлади, шу сабабли оператсиядан кейинги чурра учун “аллопростетиканинг олтин стандарти” деб тан олинган.

4. "IPOM" усули (ички плаш). Қорин бўшлиғи ичидаги протез ("ИПОМ"). Бундай ҳолда протез ички органлардан ажратилмасдан ўрнатилади. Ушбу турдаги алломтатериалнинг асосий шарти - ёпишқоқ бўлмаган кўп қатламли тўрли протезлардан фойдаланиш (ёпишишга карши компонентлар қатлами билан қопланган - оксидланган регенерацияланган целлюлоза). Энди тур ўрнатилишининг охирги усули деярли ҳар доим лапароскопик усул билан амалга оширилади.

Афзалликлари:
- жарроҳлик аралашувида қорин девори қўшимча равишда бузилмайди;
- қорин ичи босими тўрни маҳкамлаш таъсирига эга (механик жиҳатдан қулай);
- беморларни эрта тиклаш;
Камчиликлари:
- операциядан кейинги чурра ёки қайтарилмайдиган бирламчи (вентрал) чурра билан катта ёпишқоқ жараён билан қорин бўшлиғи ичидаги мураккаброқ тайёргарлик;
- қорин бўшлиғининг ички қисмини маҳкамлашнинг мураккаблиги;
- Ёпишқоқ қопламали фақат махсус тўрларни мажбурий ишлатиш.