Algemene informatie



Download 33.91 Kb.
Sana27.06.2017
Hajmi33.91 Kb.


INDIVIDUEEL AANVRAAGFORMULIER

In te vullen door de STUDENT en/of JONG AFGESTUDEERDE

Onvolledig ingevulde of niet ondertekende formulieren komen niet in aanmerking voor een provinciale toelage.


ALGEMENE INFORMATIE


Soort internationale ervaring

0 een erkende studieperiode als student

0 een erkende stage als student

0 een stage als jong afgestudeerde


Duur internationale ervaring

duur

startdatum

einddatum





Land van bestemming




Naam onderwijsinstelling en/of stageplaats in land van bestemming




Gevraagde toelage

0 1.250 EUR

0 2.000 EUR

0 2.500 EUR

0 4.000 EUR



Externe medefinanciers

Ontvangt u een beurs van een andere overheid of instantie? Zo ja, vermeld het bedrag van de beurs.

In geval van stage, ontvangt u een vergoeding van de stageplaats?


GEGEVENS VAN DE AANVRAGER
De aanvrager


Naam en voornaam




Nationaliteit




Rijksregisternummer




Geslacht (man/vrouw)




Functiebeperking




Adres




E-mailadres




Mobiel telefoonnummer




Studeert/studeerde met studielening/studietoelage





Financiële informatie


Titularis van de bankrekening




Bankrekeningnummer




IBAN




BIC





Opleiding


Onderwijsinstelling




Naam van de opleiding en huidig studieprogramma (semester of jaar)




Behaald diploma hoger onderwijs





GEGEVENS VAN DE ONDERWIJSINSTELLING EN/OF STAGEPLAATS IN LAND VAN BESTEMMING
Onderwijsinstelling


Naam van de onderwijsinstelling




Adres




Website




Heeft uw onderwijsinstelling in West-Vlaanderen een structurele samenwerking met deze onderwijsinstelling? M.a.w. is er een bilateraal contract tussen beide instellingen?





Stageplaats


Naam van de stageplaats




Adres




Website




Heeft deze stageplaats een zetel in West-Vlaanderen of aantoonbare structurele relaties in West-Vlaanderen?




Beschrijving van de stageplaats

(Maximum 5 regels)







Omkadering


Naam en contactgegevens van de projectverantwoordelijke/begeleider in uw onderwijsinstelling




Naam en contactgegevens van de projectverantwoordelijke/begeleider van de onderwijsinstelling of stageplaats in land van bestemming





DE OPDRACHT
De opdracht


Opleidingsonderdeel waarbinnen de opdracht kadert







Beschrijving van de opdracht





Doel en resultaten


Doelstelling van de opdracht (Maak hierbij het onderscheid tussen wat het doel is voor uw internationale onderwijs- en/of werkervaring en wat het doel is voor uw onderwijsinstelling) (Maximum 15 regels)







Welke concrete resultaten worden op het einde van uw verblijf verwacht?

(Geef een opsomming volgens prioriteit , met een maximum van 3 voor u en voor de instelling waar u de opdracht uitvoert)









Hoe zal u deze resultaten bereiken? (Maximum 2 regels per resultaat)







Hoe zal de instelling waar u de opdracht uitvoert uw resultaten benutten? In geval van Noord-Zuid verblijf: hoe zal de lokale instelling uw resultaten benutten om bij te dragen tot de ontwikkeling van de plaats of de regio? (Maximum 10 regels)





Inhoudelijke voorwaarden


Sluit uw opdracht aan bij de beleidslijnen van de Provincie West-Vlaanderen (kadert uw project binnen de afgebakende economische speerpunten van de Provincie? Sluit uw project aan bij het Noord-Zuid beleid?)







Omschrijf op welke manier het project een meerwaarde is voor de Provincie West-Vlaanderen.







Omschrijf op welke manier het project een meerwaarde is voor u.





PERSOONLIJKE MOTIVATIE


Persoonlijke motivatie (Maximum 5 regels)





VOORBEREIDING


Bouwt uw opdracht verder op het werk van andere studenten of jong afgestudeerden? Leg uit.







Wat verwacht de lokale begeleider van u op het vlak van voorbereiding voor uw opdracht?







Hoe zal de projectverantwoordelijke van uw onderwijsinstelling uw opdracht ondersteunen?







Hoe heeft u zich reeds voorbereid op uw verblijf in het buitenland? Heeft u deelgenomen aan de voorbereidende sessie georganiseerd door de Provincie?





TERUGKEER


Wat plant u met uw ervaring te doen bij terugkeer in België? Hoe zal u de ervaring delen met anderen? Bent u bereid uw ervaring te delen met West-Vlaamse onderwijsinstellingen, ondernemingen en organisaties, eventueel via infomomenten georganiseerd door de Provincie?





HERKENBAARHEID PROVINCIE


Als u een provinciale subsidie wordt toegekend, hoe zal u dan de herkenbaarheid van de Provincie West-Vlaanderen in uw opdracht toepassen?





BIJ TE VOEGEN BEWIJSSTUKKEN




Een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier voor dit reglement.



Een officieel document waaruit blijkt dat u studeert met een studielening of studietoelage.



In geval van “jong afgestudeerde met domicilie in West-Vlaanderen”, een aanbevelingsbrief van de onderwijsinstelling waaraan de jongere is afgestudeerd.


SLOTBEPALINGEN
Vul de onderstaande verklaring in .



Ik verklaar:



dat alle gegevens in dit formulier en de bijhorende documenten naar waarheid ingevuld zijn.




Ik verbind me ertoe:



de toegekende subsidie aan te wenden voor het doel waarvoor ze werd toegekend.



de Provincie op de hoogte te stellen als mijn vertrek naar het buitenland uitgesteld of geannuleerd wordt.



een reisverzekering af te sluiten, geldig in het land van bestemming.



het advies op te volgen over reisgeneeskunde en vaccinaties voor het land van bestemming.



rekening te houden met het reisadvies voor het land van bestemming van het Ministerie voor Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking.



in de externe communicatie m.b.t. het project, de herkenbaarheid van de Provincie West-Vlaanderen als ondersteunende overheid te garanderen volgens het reglement ‘Provinciale herkenbaarheid’.




Datum




Handtekening




Naam en voornaam





De door u verstrekte gegevens zullen door de Provincie West-Vlaanderen, Koning Leopold III-laan 41 te 8200 Brugge worden verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering van uw persoonsgegevens vragen.
Studenten:

Aanvraagformulier in te dienen bij het International Office van uw onderwijsinstelling.
Jong afgestudeerde:

Aanvraagformulier in te dienen bij:

Provinciebestuur West-Vlaanderen

Dienst Externe Relaties: Kristien Vandamme

Kristien.Vandamme@west-vlaanderen.be

K. Leopold III-Laan 41

8200 SINT-ANDRIES-BRUGGE




Do'stlaringiz bilan baham:


Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2019
ma'muriyatiga murojaat qiling

    Bosh sahifa