1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

146. Клинико-патогенетические особенности стенокардии и кардиалгии. Изменения ЭКГ
Стенокардия (син.: грудная жаба, коронарная болезнь сердца) — распространенное заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ загрудинных болей, обусловленный остро насту-пающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения. Она возникает в большинстве случаев у лиц старше 40 лет, причем у мужчин зна­чительно чаще, чем у женщин.
Этиология и патогенез. Основной причиной развития стенокардии являет­ся атеросклероз коронарных артерий сердца. На ранней стадии развития забо­левания причиной возникновения приступа стенокардии может служить спазм коронарных артерий (коронароспазм) без выраженных в них изменений. Ан-гиоспазм связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца, повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопрово­ждающейся выбросом катехоламинов. Вследствие этого увеличивается по­требность миокарда в кислороде и развивается гипоксия. В свою очередь ги­поксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток биологиче­ски активных веществ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвенти-ции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии С? — "Пц к коре большого мозга и обусловливают характерный для этого заболевания симп­том — загрудинную боль. В дальнейшем, при прогрессировании атероскле-ротических изменений в сосудах, в возникновении стенокардии играет роль не столько спазм, сколько сужение коронарных артерий. При этом возникает не­соответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Приступы стенокардии могут возникать вследствие нарушения нервной регуляции коро­нарных артерий рефлекторно при желчнокаменной болезни, грыже пищевод­ного отверстия диафрагмы, заболеваниях желудка и др. (рефлекторная стено­кардия). Поскольку на развитие атеросклероза влияют такие факторы, как гиподинамия, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, ожи­рение, сахарный диабет, курение, наследственность и др., эти факторы являются факторами риска и при стенокардии.
В редких случаях стенокардия возникает при инфекционных и инфекцион-но-аллергических заболеваниях, таких, как сифилитический аортит, панарте-риит, узелковый периатериит, ревматический васкулит, облитерирующий эндартериит.
Клиническая картина. Основным клиническим симптомом болезни являет­ся боль, локализующаяся в центре грудины (загрудинная боль), реже в обла­сти сердца. Характер боли бывает различным: больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, а иногда режущую или острую боль. Болевые ощу­щения различны по интенсивности; нередко сопровождаются чувством страха смерти. Характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левую по­ловину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в верхнюю часть живота (рис. 96). Может отмечаться атипичная ир­радиация боли в правую лопатку, руку, ноги. Иррадиация болей при стено­кардии соответствует распространению болевого раздражения от сердца через центробежные спинномозговые нервы, которые иннервируются VII шейным и I —V грудными сегментами спинного мозга (зоны Захарьина —Геда). Раздра­жения от сердца идут через эти сегменты и переходят на центробежные спин­номозговые нервы по принципу висцеросенсорного рефлекса.
Болевой приступ обычно возникает под воздействием эмоциональной или физической нагрузки, при ходьбе, особенно при выходе из помещения на ули­цу в холодную погоду (стенокардия напряжения). Приступы болей могут воз­никать в ночное время (стенокардия покоя). Продолжительность болей от не­скольких секунд до 20 — 30 мин. Характерно для приступа стенокардии быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина. Сила приступа различна. Длительно протекающий приступ стенокардии может закончиться' развитием инфаркта миокарда.
Во время приступа больной старается быть неподвижным, при ходьбе останавливается, бледнеет, иногда на лице выступают капельки пота. Выраже­ние лица застывшее, встревоженное. Отмечаются урежение пульса, повышение артериального давления. Реже у лиц с выраженным атеросклеротическим по­ражением коронарных артерий и изменениями в сердечной мышце во время приступа стенокардии возникают тахикардия, экстрасистолия. При аускульта-ции сердца у таких больных можно отметить приглушенность сердечных то­нов. Со стороны других органов и систем существенных отклонений от нормы не выявляется. Температура тела остается нормальной; со стороны пе­риферической крови отклонений от нормы не наблюдается. На электрокар­диограмме, снятой во время приступа стенокардии, как правило, определяют признаки нарушения коронарного кровообращения: снижение сегмента 8—Т, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т в стандартных, а также в соответствующих грудных отведениях. После приступа электрокардиогра­фическая картина вскоре возвращается к исходной. Иногда на электрокардио­грамме выявляют описанные изменения только после применения нагру­зочных проб. В некоторых случаях проводят рентгеноконтрастное исследова­ние (коронарография). На коронарограммах можно выявить сужение (окклю­зии) коронарных артерий.
Течение стенокардии различно и зависит от степени нарушения нейрогу-моральной регуляции и выраженности атеросклеротических изменений коро­нарных артерий. Приступы стенокардии могут быть редкими, возникать толь­ко при большой физической нагрузке либо появляться несколько раз в сутки при малейшем физическом усилии и даже в покое. В зависимости от течения заболевания ыделяют следующие клинические формы стенокардии.
1. Ста­бильная стенокардия напряжения. В этой форме выделяют 4 функциональных класса:
1-й класс — приступы стенокардии возникают толь­ко при большой физической нагрузке;
2-й класс — физическая активность не­сколько ограниченна; приступы стенокардии возникают при ходьбе на расстоя­ние более 500 м, особенно в сырую холодную погоду, при подъеме на лестницу,
3-й класс — более выраженное ограничение физической активности; приступы стенокардии возникают при ходьбе на расстояние 100 — 200 м, приподъеме на один этаж;
4-й класс — приступы возникают при незначительных физических нагрузках и в покое.
Иногда приступы стенокардии учащаются, удлиняются, становятся более тяжелыми и могут привести к развитию инфаркта миокарда. Такая стенокар­дия обозначается как нестабильная.
Лечение. Лечение заключается в применении сосудорасширяющих средств во время приступов стенокардии, а также в их предупреждении. Наиболее эф­фективным средством, купирующим приступ, является нитроглицерин: 1—3 капли 1 % спиртового раствора на кусочек сахара под язык или таблетку (дер­жать во рту). Действие нитроглицерина наступает обычно через 1—2 мин. Больные всегда должны иметь его при себе. Для профилактики приступов стенокардии назначают препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: нитраты пролонгированного действия (нитронг, нитросорбит, и др.), р-адреноблокаторы, кальцийсвязывающие препараты (коринфар, изоп-тин и др.), успокаивающие средства. В последние годы для устранения частых и тяжелых болевых приступов при выраженном коронарном атеросклерозе и предотвращения инфаркта миокарда применяют хирургический метод лече­ния — шунтирование коронарных артерий.

Как известно, боли в области сердца (кардиалгии) могут иметь различное происхождение, однако основными группами среди них считают:

• кардиалгии, обусловленные патологией сердца и крупных сосудов;
• кардиалгии, связанные с заболеваниями пищевода, легких, плевры, опухолями средостения;
• кардиалгии в рамках психовегетативного синдрома (психогенные);
• кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения;
• кардиалгии, обусловленные органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Психогенные кардиалгии являются наиболее часто встречающимися вариантами болей в сердце, когда сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце [3, 7, 17].
Патогенез психогенных кардиалгий связан с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса, нарушением вегетативной регуляции сердца.
В основе болезненности мягких тканей и вегетативных точек в предсердечной области лежит феномен реперкуссии с раздражением периферических вегетативных образований, иннервирующих мышцы, надкостницу, фасции, подкожную жировую клетчатку.
Закономерное вовлечение в процесс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с появлением психоэмоциональных расстройств преимущественно ипохондрического и депрессивного круга заканчивалось формированием соматогенной вегетативной дисфункции [14, 20].
Общая схема лечения некардиогенных кардиалгий включает в себя назначение следующих фармакологических групп:
• вегетотропные препараты (α- и β-адреноблокаторы);
• вазоактивные средства (винпоцетин, пентоксифиллин);
• нейрометаболиты (фенотропил, ноопепт);
• малые нейролептики (сульпирид, пиразидол);
• классические бензодиазепины (диазепам, феназепам, тофизепам);
• высокопотенциальные диазепины (алпрозолам, афобазол);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
• ингибиторы обратного захвата серотонина (тианептин, флуоксетин).