1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

51. Что такое шум трения плевры, крепитация? Как их отличить друг от друга
Крепитация — в отличие от хрипов возни­кает на вдохе. Она появляется только на высоте вдоха в виде треска и на­поминает звук, получаемый при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в про­свете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В этом случае в фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха, особенно в конце усиленного вдоха, разлипаются с большим трудом в момент макси­мального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепита­ция выслушивается только в конце фазы вдоха.
Крепитация наблюдается при воспалении легочной ткани в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвео­лах имеется небольшое количество воспалительного экссудата: при инфиль-тративном туберкулезе легких; при инфаркте легких; при застойных явлениях в системе легочного кровообращения вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легочной ткани, обычно выслушивается у пожилых лю­дей в нижне-латеральных отделах легких при первых же глубоких вдохах, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает или при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол, или при полном рассасывании его.
Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопузырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жид­кого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация указы­вает на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые хрипы — на застой в легких или воспалительного процесса только в бронхах. Дифференциально-диагностические признаки крепитации следующие: хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля; крепитация выслушивается только на высоте вдоха; характер и сила ее не из­меняются после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в фи­зиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшум­но. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физи­ческих свойств ее листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга. Вследствие этого возникает своеобразный дополнительный шум — шум трения плевры. Одним из таких условий является шероховатость, или неровность, поверхности плевры при ее воспалении за счет отложения фибрина или после воспаления и последующего развития соединительно­тканных рубцов, спаек или тяжей между листками плевры. Поверхность плев­ральных листков становится неровной и при высыпании на них туберку­лезных бугорков или раковых узелков. Шум трения плевры появляется также при резкой сухости плевральных листков вследствие быстрой потери организ­мом большого количества жидкости при неукротимой, тяжелейшей диарее, массивной кровопотере.

Шум трения плевры прослушивается как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха. Он различается по силе, или громкости, длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита или при резком обезвожи­вании организма шум бывает более нежным, тихим и по своему тембру на­поминает шум, возникающий при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения сухого плеврита шум тре­ния плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложе­ний на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым, напоминающим не только хруст снега, но и скрип кожаного ремня. Такие низкочастные колебания, дающие вибрацию грудной стенки, можно определить и методом пальпации.
Продолжительность существования шума трения плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматизме, шум трения плевры может наблюдаться только в течение нескольких часов, затем пропадать, а через не­которое время вновь появляться. При сухом плеврите туберкулезной этиоло­гии шум трения плевры может непрерывно выслушиваться на протяжении не­скольких дней, а при экссудативном плеврите в стадии рассасывания экссуда­та — в течение недели и более. У отдельных больных после перенесенного плеврита в результате грубых рубцовых изменений плевры и неровной по­верхности листков шум трения плевры может прослушиваться в течение мно­гих лет.
Место выслушивания шума трения плевры может быть самым различным в зависимости от расположения очага воспаления плевры. Наиболее часто он выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где проис­ходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях его можно выслушать и в области верхушки легких при развитии в них туберку­лезного процесса и распространения воспаления на плевральные листки. При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазу вдоха и вы­доха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных шумов он отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.
Отличие шума трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации производится по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а шум трения плевры после кашля не исчезает и не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а характер хрипов не меняется; 3) крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры — в обе фазы дыхания; 4) при втягивании и последую­щем выпячивании больным живота в условиях кратковременной задержки ро­тового и носового дыхания (закрыт рот и зажат нос) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавли­вается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не прослушиваются.