0 ‘zbekiston respublikasi oliy ya

N-1 shakl


«Tasdiqlayman»
Bir nusxadan jo ‘natiladi:
^{Ish benivchi} —jabrlanuvchiga (vafot etgan bo‘lsa oilasiga)
^{(imzo, imzo yoyilmasi)} — mehnatni muhofaza qilish
«__»__________ 200__ y. xizmati rahbari
(muhandisi, mutaxassisiga)
— davlat mehnat (bosh)
^{korxona muhri} texnik inspektoriga
DALOLATNOMA N g ___
ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa hamda sog‘liqqa boshqacha tarzda shikast yetganligi to‘g‘risida

1.Korxona nomi 11.3. Jabrlanuvchi spirtli ichimlik yoki giyohvandlik

1.1. Korxona manzili vositasi ta'sirida mast holatda
_________________(viloyat, bo'lgan-bo'lniaganligi -
shahar, tuman, ko‘cha, uy)
(tibbiy xidosaga ko 'ra)
1.2. Mulkshakli
11 ATashxis_______________
(davlat mulki, aksiyadorlik (dastlabki, uzil-kesil) mulki, xususiy midk va h.k.)
1.3. Baxtsiz hodisayuz bergan joy

(bo‘linma, sex)

2. Vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern

3. Xodimni yuborgan korxona

(nomi, manzili,
vazirlik, korporatsiya,
uyushma, konsern) ^{13. Mehnat to‘g‘risidagi qonun}
hujjatlarini, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me’yorlarini buzgan shaxslar
4. Jabrlanuvchining
familiyasi, ismi, otasining ^{(familiyasi, ismi, otasining}
ismi ^{ismi, lavozimi)}

5. Jinsi: erkak, ayol (tagiga

chizing) ^{(korxona nomi)}

6. Yoshi (to‘liq yoshini ^{(ular buzgan qonunlar,}

ko‘rsating) ^qoidalar,
7. Kasbi, lavozimi ^{me 'yoriy hujjatlam ing} moddalari, bandlari)
7.1. Daraia, toifa
8. Bajarish chog‘idabaxtsiz hodisayuz bergan shaxsning ish staji
9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘l-yo‘riq ko‘rsatish, o‘qitib- o‘rgatish:




9.1. Kirish yo‘l-yo‘riqlari _{14. Baxtsiz hodisa guvohlari} ko‘rsatish (sana)
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘- yicha o‘qitib-o‘rgatish (sana)
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘l-
yo‘riq ko'rsatish (sana) _{Dalolatnoma tuzildi}


(kun, oy, yil)

9.4. Xavflilik darajasi yuqori _{Komissiya raisi} bo‘lgan ishlar uchun

bilimlarni tekshirish (sana) _{(famihyasi, ismi, otasining}
ismi, imzo)

9.5. Dastlabki va davriy _{Komissiya a ’zolari} tibbiy ko‘rikdan o‘tish

(familiyasi, ismi, otasining ismi, imzo)

10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt

^{(kun, oy, yil)} N-I shakldagi dalolatnomani to ‘Idirishga eslatma
(ish boshidan e'tiboran to ‘liq
^{soatlar soni)} 7- band. Agarjabrlanuvchi bir necha kasb egasi bo'Isa, baja- rish chog'ida baxtsiz hodisa yuz
lLBaxtsiz hodisa tafsilotlari _{bergan kasb ko ‘rsatiladi}


8- band. Ish stajining to 'liq yillari soni ko ‘rsatiladi, agar ish staji biryildan kam bo'lsa, oylar va kunlar soni ko'rsatiladi


11.1-band. Tashkiliy va texnik sabablar ko ‘rsatiladi, asosiy sabab —birinchi bo ‘lib, qolgan
11.1 .Baxtsiz hodisasabablari _{sabablar —muhimlik darajasi}
tartibida ko ‘rsatiladi \
11.2-band. Jarohat olinishiga sababchi bo ‘Igan qurilmaning nomi, turi, rusumi, chiqarilgan yili, ishlab chiqaruvchi korxonU
11.3-band. Sud-tibbiyot muassasasining ma 'lumot-
^{11.2. Jarohat olinishiga} nomasi (xulosasi)ga asosan
^{sababchi bo'lgan qurilma} jabrlanuvchining spirtli ichimlik
yoki giyohvandlik vositasi
ta 'sirida mast holatda bo ‘Igan- bo ‘Imaganligi ko ‘rsatiladi j
i

Hay’at ra is i__________________________________________

(familiyasi, ismi, otasining ismi, sana, imzo)

Hay’at a’zolari______________________________________ _

(familiyasi, ismi, otasining ismi, sana, imzo|

www.ziyouz.com kutubxonasi

Baxtsiz hodisa (avariya)ni maxsus tekshirish
DALOLATNOMASI

(namunaviy, o‘limga, og‘ir oqibatlarga sabab bo‘lgan) 200___y. «__ »____________ soat rninda yuz bergan

(jabrlanuvchining familiyasi, ismi, otasining ismi) (kasbi, lavozimi, ish joyi,

korxona, yuqori turuvchi xo'jalik organi, vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern nomi)

bilan tayinlangan

(buyruq) raisi___________________________________________________
(familiyasi, ismi, otasining ismi, lavozinti, ish joyi) a'zolari dan
(familiyasi, ismi, otasining ismi. lavozimi, ish joyi) iborat komissiya taklif qilingan mutaxassislar______________

(familiyasi, ismi, otasining ismi, lavozimi, ish joyi) ishtirokida

200__y. «___»____________ dan 200___y. «___»____________
gacha
mazkur baxtsiz hodisa yuzasidan maxsus tekshiruv o'tkazdi va ushbu dalolatnomani tuzdi.
Hay’at raisi__________________________________________
(familiyasi, ismi, otasining ismi, sana, imzo)

Hay'at a'zolari _____________________________________

(familiyasi, ismi, otasining ismi, sana, imzo)

www.ziyouz.com kutubxonasi

1. Jabrlanuvchi (jabrlanuvchilar) haqida ma’lumot

Familiyasi, ismi, otasining ismi, tug‘ilgan yili, kasbi, lavozimi, umumiy hamda kasb bo‘yicha (shu jumladan mazkur korxonadagi) ish staji, mehnatni muhofaza qilish bo'yieha o‘qitib-o‘rgatish, yo‘l- yo‘riq ko‘rsatish, bilimlarni tekshirish muddati, jabrlanuvchining oilaviy holati, qaramog‘idagi oila a’zolari haqida m a’lumotlar (familiyasi, ismi, otasining ismi, tug‘ilgan yili, jabrlanuvchi bilan qarindoshlik aloqalari). I

Eslatma. Agar jamoaviy baxtsiz hodisa tekshirilayotgan bo ‘Isa, har bir jabrlanuvchiga doir ma jumotlar alohida ko ‘rsatiladi. Oila a ’zolari haqidagi ma jumotlar faqat o ‘limga sabab bo jgan baxtsiz hodisalar yuz bergan holda keltiriladi. j
1_j
2. Korxona, boiinma, sex, ish joyining tavsifi j
i Baxtsiz hodisa yuz bergan joyga qisqacha tavsif berisli, jabrlanuvchiga qaysi xavfli va zararli ishlab chiqarish omillari ta’sir ko‘rsatgan bo‘lishi mumkinligini ko‘rsatish lozim. j
Agar baxtsiz hodisa obyektdagi avariya natijasida yuz bergah bo‘lsa, dalolatnomaga qo‘shimcha ravishda quyidagilar kiritiladi: j
Obyekt tavsifi (qozonxonalar nazorati obyektlari va ko‘targich yordamida quriladigan inshootlar uchun obyekt nomi va turi, uning asosiy ko‘rsatkichlari, zavod raqami, ishlab chiqaruvchi zavoq, ishlab chiqarish va o‘matish yili, oxirgi guvohlantirish va tekshirish sanasi, shuningdek, guvohlantirishning tayinlangan muddati); i avariya toifasi va xususiyati haqida ma’lumotlar; j isrof bo'lgan mahsulot haqida ma’lumotlar (natural ifodada va so‘m hisobida), avariya natijasida ko'rilgan zarar (so‘m hisobida).


3. Baxtsiz hodisa tafsilotlari j

Baxtsiz hodisa qanday shart-sharoitlarda yuz berganligi, mehnat jarayoni qanday kechishi, bu jarayonga kim rahbarlik qilganliginji ko'rsatish, jabrlanuvchining Oabrlanuvchilaming) hamda boshqa shaxslaming baxtsiz hodisa bilan bog‘liq harakatlarini tavsiflashj,

www.ziyouz.com kutubxonasi

voqealar ketma-ketligini bayon etish, jarohatlanishga sabab bo'lgan xavfli (zararli) ishlab chiqarish omili, mashina, asbob yoki qurilmani aytish lozim.


4. Baxtsiz hodisa sabablari

Baxtsiz hodisaning asosiy texnikaviy va tashkiliy sabablarini ko‘rsatish, mehnat qonunchiligi, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me’yorlari, lavozim yo‘riqnomalarining ishlarni xavfsiz amalga oshirishga doir qaysi talablari buzilganini bayon etish (tegishli moddalar, bandlarni ko‘rsatish), shuningdek qaysi davlat standartlari buzilganligini aytib o‘tish, qaysi xavfli va zararli ishlab chiqarish omillari yo‘l qo‘yilgan me’yorlar va darajalardan ortiq bo‘lganligini ko‘rsatish lozim.

5. Baxtsiz hodisalarning, aniqlangan mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me,yorlarini buzish hollarining sabablarini bartaraf