Wniosek wizakrajowa pl 0
Download 93,25 Kb. Pdf ko'rish
|
1640865055701 Formularz wizowy
|
ZDJ Ę CIE Wniosek o wydanie wizy krajowej Ten formularz jest bezpłatny
PL
1.
Nazwisko(-ka) (x) WYŁ
Ą CZNIE DO U Ż YTKU SŁU Ż BOWEGO
2. Nazwisko(-ka) rodowe (wcze ś niej u
ż ywane nazwisko(-ka)) (x)
Data zło
ż enia wniosku:
3.
Imi ę (Imiona) (x)
Numer wniosku: 4.
Data urodzenia (rok- miesi ą c- dzie ń )
5.
Miejsce urodzenia
7.
Aktualne obywatelstwo: Obywatelstwo w chwili urodzenia (je ż
Wniosek zło ż ono:
□ w ambasadzie lub konsulacie □ u usługodawcy □ u po ś rednicz ą cego podmiotu
komercyjnego
Nazwa:
inne
Pa ń stwo urodzenia
8.
Płe ć : □ m ęż czyzna □ kobieta
9.
Stan cywilny: □ kawaler/panna □
ż onaty/zam ęż na □ w separacji □ rozwiedziony/na □ wdowiec/wdowa □ inne (prosz ę okre
ś li ć )
10. W przypadku małoletnich: nazwisko, imi ę , adres (je ż eli inny ni ż adres wnioskodawcy), numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz obywatelstwo osoby sprawuj ą cej władz ę rodzicielsk ą / opiekuna prawnego
Wniosek przyj ę ty przez:
11. Krajowy numer identyfikacyjny (je ż eli dotyczy) Dokumenty uzupełniaj ą ce:
□ dokument podró ż y
□ ś rodki utrzymania □ zaproszenie □ ś rodek transportu □ podró
ż ne ubezpieczenie medyczne
inne:
Decyzja o wizie krajowej: □ odmowa wydania wizy □ wydanie wizy:
□
Termin wa ż no ś ci:
12.
Rodzaj dokumentu podró ż y: □ paszport zwykły □ paszport dyplomatyczny □ paszport słu ż bowy
□ paszport urz ę dowy □ paszport specjalny □ inny dokument podró ż y (prosz
ę okre
ś li ć )
13. Seria i numer dokumentu podró ż y
14.
Data wydania 15.
Wa ż ny do
16.
Wystawiony przez (nazwa pa ń stwa)
17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby ubiegaj ą cej si
ę o
wiz ę
Numer(-y) telefonu(-nów)
18. Czy na stałe mieszka Pani/Pan w pa ń stwie innym ni ż pa
ń stwo obywatelstwa?
nie □ tak
Dokument pobytowy lub dokument mu równowa ż ny ............ numer ............. wa ż ny do………………….
Do …………………………….
Liczba wjazdów: □ 1
□ 2 □ wielokrotny
Liczba dni:
* 19. Wykonywany zawód
* 20.
Nazwa, adres i numer telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów – nazwa i adres siedziby szkoły. W przypadku studentów lub doktorantów – nazwa i adres siedziby jednostki prowadz ą cej studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia lub jednolite studia magisterskie albo kształcenie w szkole doktorskiej oraz informacja o kierunku studiów, a w przypadku szkoły doktorskiej – informacja o dyscyplinach naukowych albo artystycznych, a tak ż e informacja o semestrze lub roku
21. Główny(-ne) cel(-e) podró ż y: □ turystyka □ sprawy słu ż bowe □ wizyta u rodziny lub przyjaciół □ kultura □ sport □ wizyta urz ę dowa □ wzgl ę dy zdrowotne □ nauka □ inny (prosz ę okre
ś li ć ) Uzasadnienie:
RADJABOV RADJABOV
KURBON 1985-08-26 AB7778500 DJIZZAK
UZBEKISTAN UZBEKISTAN U X
X FA1797702 MIA 8228 2021-01-13 2031-01-12 UZBEKISTAN,DJIZZAK 130901 PAXTAKOR, UL. BUSTON 21/11, G`ALABA MAHALLA KURBONRADJABOV.HG@GMAIL.COM +998 932923485 X Kierowca
HEGELMANN TRANSPORTE POZNAN SPOLKA Z OGRANICZONA ODPOWIEDZIA POLSKA,WIELKOPOLSKA,60-171 POZNAN, ZMIGRODZKA 41/49 +48 519098354 APOTOMKA@HEGELMANN.COM X DO PRACA
2430109240004176931 brak załącznika WIZA, 2022-01-11, Taszkent KURBON RADJABOV, 2430109240004176931, brak załącznika 22.
Pa ń stwo(-wa) członkowskie b ę d ą ce celem podró ż y
23.
Pa
ń stwo członkowskie, do którego nast ę puje
pierwszy wjazd
24.
Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek: □ pojedynczy wjazd □ dwa wjazdy □ wiele wjazdów 25.
Planowany czas pobytu (prosz ę
ć liczb
ę dni)
Na pytania oznaczone symbolem (*) nie odpowiadaj ą członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (mał ż onek, dziecko lub pozostaj ą cy na
utrzymaniu wst ę pni) korzystaj ą cy z prawa do swobodnego przemieszczania si ę . Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiaj ą
dokumenty potwierdzaj ą ce pokrewie ń stwo i wypełniaj ą rubryki nr 35 i 36.
(x) Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiada ć danym w dokumencie podró ż y.
26. Informacja o wydanych cudzoziemcowi w okresie ostatnich 5 lat wizach Schengen lub wizach krajowych: □ nie □ tak.
data/daty wa ż no ś ci od ................................................ do ........................................................... data/daty wa ż no ś ci od ................................................ do ........................................................... data/daty wa ż no ś ci od ................................................ do ........................................................... data/daty wa ż no ś ci od ................................................ do ........................................................... data/daty wa ż no ś ci od ................................................ do ...........................................................
Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana/Pani odciski palców? □ nie □ tak Data (je ż eli jest znana) ............................................................ 28.
Zezwolenie na wjazd do pa ń stwa b
ę d ą cego celem podró ż y ------------------------------ NIE DOTYCZY -------------------------------
29.
Planowana data przyjazdu do Rzeczypospolitej Polskiej
30. Planowana data wyjazdu z Rzeczypospolitej Polskiej
* 31.
Nazwisko i imi ę osoby (osób) zapraszaj ą cej(-cych) z Rzeczypospolitej Polskiej. Je ż eli nie dotyczy, nazwa hotelu(-li) lub tymczasowy(-we) adres(-y) w Rzeczypospolitej Polskiej.
Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby /osób zapraszaj ą cej(-cych)/hotelu(-li)/adres(-y) tymczasowy(-we)
Numer telefonu
* 32.
Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszaj ą cej
Numer telefonu i faksu firmy/organizacji
ę , adres słu ż bowy, numer słu ż bowego telefonu i faksu oraz adres słu ż bowej poczty elektronicznej osoby wyznaczonej do kontaktu w firmie/organizacji:
* 33. Koszty podró ż y i utrzymania osoby ubiegaj ą cej si
ę o wiz
ę pokrywa
sama osoba ubiegaj ą ca si ę o wiz
ę
Ś rodki utrzymania □
gotówka □ czeki podró ż ne
□ karta kredytowa □ opłacone z góry zakwaterowanie □ opłacony z góry transport □ inne (prosz ę okre
ś li ć )
□ sponsor (osoba udzielaj ą ca go
ś ciny, firma, organizacja), prosz ę okre ś li ć □ okre
ś lony w polu 31 lub 32 □ inne (prosz ę okre
ś li ć )
Ś rodki utrzymania □ gotówka □ zapewnia zakwaterowanie □ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu □ z góry opłaca transport □ inne (prosz ę okre
ś li ć )
POLSKA X 365 X X 2021-10-01 2023-02-15 HEGELMANN TRANSPORTE POZNAN SPOLKA Z OGRANICZONA ODPOWIEDZIA POLSKA,60-171 POZNAN, ZMIGRODZKA 41/49 0048 519098354 APOTOMKA@HEGELMANN.COM X X X X WIZA, 2022-01-11, Taszkent KURBON RADJABOV, 2430109240004176931, brak załącznika * 34.
Informacje o posiadanym zezwoleniu na prac ę , za
ś wiadczeniu o wpisie wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, o ś wiadczeniu o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi lub zwolnieniu z obowi ą zku posiadania zezwolenia na prac ę
35. Dane osobowe członka rodziny b ę d ą cego obywatelem UE, EOG lub CH
Nazwisko Imi
ę (imiona)
Obywatelstwo Numer dokumentu podró ż y lub dowodu to ż samo ś ci
36. Pokrewie ń stwo z obywatelem UE, EOG lub CH: □ mał
ż onek □ dziecko □ wnuk □ wst
ę pny pozostaj ą cy na utrzymaniu
37. Miejscowo ść i data
Podpis (za małoletniego podpisuj ą rodzice lub ustanowieni przez s ą d lub
inny wła ś ciwy organ opiekunowie albo jedno z rodziców, je ż eli władza rodzicielska przysługuje wył ą cznie temu rodzicowi, lub ustanowiony przez s ą d lub inny wła ś ciwy organ opiekun, za małoletniego bez opieki – kurator lub inny podmiot reprezentuj ą cy małoletniego ustanowiony przez s ą d lub
inny wła ś ciwy organ, za osob ę ubezwłasnowolnion ą całkowicie – opiekun ustanowiony przez s ą d lub inny wła ś ciwy organ)
Jestem ś wiadomy(-ma), ż e w przypadku odmowy wydania wizy opłata konsularna nie podlega zwrotowi.
Dotyczy ubiegania si ę o wiz ę krajow
ą wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):
Jestem
ś wiadomy(-ma), ż e na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest konieczne odpowiednie ubezpieczenie zdrowotne w rozumieniu przepisów o ś wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze ś rodków publicznych lub podró ż ne ubezpieczenie medyczne.
O ś wiadczam, ż e zgodnie z moj ą wiedz
ą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedło ż one s
ą poprawne i kompletne. Jestem ś wiadomy(-ma), ż e zło
ż enie wniosku lub doł ą czenie dokumentów zawieraj ą cych nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a tak ż e zeznanie w post ę powaniu o wydanie wizy krajowej nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu u ż ycia jako autentyczny lub u ż
ę wydania wizy krajowej lub uniewa ż nienie wydanej ju ż wizy krajowej oraz ż e
ą zgodnie z polskim prawem przest ę pstwo zagro ż one karami grzywny, ograniczenia wolno ś ci lub pozbawienia wolno ś ci.
Zobowi
ą zuj
ę si
ę opu
ś ci ć terytorium Rzeczypospolitej Polskiej najpó ź niej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza krajowa. Jestem
ś wiadomy(-ma), ż e posiadanie wizy krajowej stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uzyskanie wizy krajowej nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na skutek niespełnienia warunków wjazdu okre ś lonych w ustawie o cudzoziemcach. Warunki, które nale ż y spełni
ć przy wje ź dzie, zostan ą ponownie sprawdzone w momencie wkraczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Jestem ś wiadomy(-ma), ż e wydana ju ż wiza krajowa mo ż e zosta
ć cofni
ę ta, je
ż eli przestan ę spełnia
ć warunki jej wydania.
Je
eli do wniosku o wydanie wizy krajowej w celu podj ę cia lub kontynuacji stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenia si ę w szkole doktorskiej, w celu prowadzenia bada ń naukowych lub prac rozwojowych, w celu odbycia sta ż u lub w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego nie zostały doł ą czone wszystkie dokumenty niezb ę dne do potwierdzenia danych zawartych we wniosku i okoliczno ś ci uzasadniaj ą cych ubieganie si ę o wydanie tej wizy, wnioskodawcy przysługuje prawo do ich uzupełnienia w terminie 14 dni od dnia zło ż enia wniosku.
Miejscowo ść i data
Podpis (za małoletniego podpisuj ą rodzice lub ustanowieni przez s ą d lub inny wła ś ciwy organ opiekunowie albo jedno z rodziców, je ż eli władza rodzicielska przysługuje wył ą cznie temu rodzicowi, lub ustanowiony przez s ą d lub inny wła ś ciwy
organ opiekun, za małoletniego bez opieki – kurator lub inny podmiot reprezentuj ą cy małoletniego ustanowiony przez s ą d lub inny wła ś ciwy organ, za osob ę
ą całkowicie – opiekun ustanowiony przez s ą d lub inny wła ś ciwy
organ)
WIZA, 2022-01-11, Taszkent KURBON RADJABOV, 2430109240004176931, brak załącznika Termin 2022-01-11 godzina: 11:36 Usługa WIZA
Lokalizacja Taszkient Placówka Taszkent
Tashkent, 100084 66, Firdavsiy Street (Yunusabadskiy Rayon) Tel. (+998 71) 120-86-52, Fax. (+998 71) 120-86-51 Wiza krajowa - praca 2430109240004176931 brak załącznika WIZA, 2022-01-11, Taszkent KURBON RADJABOV, 2430109240004176931, brak załącznika Download 93,25 Kb. Do'stlaringiz bilan baham:
|
Bosh sahifa
юртда тантана
Боғда битган
Бугун юртда
Эшитганлар жилманглар
Эшитмадим деманглар
битган бодомлар
Yangiariq tumani
qitish marakazi
Raqamli texnologiyalar
ilishida muhokamadan
tasdiqqa tavsiya
tavsiya etilgan
iqtisodiyot kafedrasi
steiermarkischen landesregierung
asarlaringizni yuboring
o'zingizning asarlaringizni
Iltimos faqat
faqat o'zingizning
steierm rkischen
landesregierung fachabteilung
rkischen landesregierung
hamshira loyihasi
loyihasi mavsum
faolyatining oqibatlari
asosiy adabiyotlar
fakulteti ahborot
ahborot havfsizligi
havfsizligi kafedrasi
fanidan bo’yicha
fakulteti iqtisodiyot
boshqaruv fakulteti
chiqarishda boshqaruv
ishlab chiqarishda
iqtisodiyot fakultet
multiservis tarmoqlari
fanidan asosiy
Uzbek fanidan
mavzulari potok
asosidagi multiservis
'aliyyil a'ziym
billahil 'aliyyil
illaa billahil
quvvata illaa
falah' deganida
Kompyuter savodxonligi
bo’yicha mustaqil
'alal falah'
Hayya 'alal
'alas soloh
Hayya 'alas
mavsum boyicha
yuklab olish