Release and exchange of information



Download 28 Kb.
Sana09.09.2017
Hajmi28 Kb.
Jennifer Hilligus, MA, NCC, LPC

of JLH Counseling, LLC

NJ Licensed Professional Counselor #37PC00429300

5F Auer Court

East Brunswick, New Jersey 08816

609-937-9702

emailthetherapist@yahoo.com

www.jenniferhilligus.com




RELEASE AND EXCHANGE OF INFORMATION

I, __________________________, hereby authorize the release and exchange of all information concerning my treatment and functioning to/from Jennifer Hilligus, Licensed Professional Counselor to _______________________. This authorization will expire at the end of the calendar year.




__________________________________

Name/Agency of Professional or School


_________________________________

Professional/School’s Telephone Number

X_______________________________

Parent or Guardian


_________________________________

Parent/Guardian Telephone number


___________________________________

Date




Download 28 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:




Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2020
ma'muriyatiga murojaat qiling

    Bosh sahifa
davlat universiteti
ta’lim vazirligi
O’zbekiston respublikasi
maxsus ta’lim
zbekiston respublikasi
o’rta maxsus
davlat pedagogika
axborot texnologiyalari
nomidagi toshkent
pedagogika instituti
texnologiyalari universiteti
navoiy nomidagi
samarqand davlat
guruh talabasi
ta’limi vazirligi
nomidagi samarqand
toshkent axborot
toshkent davlat
haqida tushuncha
Darsning maqsadi
xorazmiy nomidagi
Toshkent davlat
vazirligi toshkent
tashkil etish
Alisher navoiy
Ўзбекистон республикаси
rivojlantirish vazirligi
matematika fakulteti
pedagogika universiteti
таълим вазирлиги
sinflar uchun
Nizomiy nomidagi
tibbiyot akademiyasi
maxsus ta'lim
ta'lim vazirligi
махсус таълим
bilan ishlash
o’rta ta’lim
fanlar fakulteti
Referat mavzu
Navoiy davlat
umumiy o’rta
haqida umumiy
Buxoro davlat
fanining predmeti
fizika matematika
universiteti fizika
malakasini oshirish
kommunikatsiyalarini rivojlantirish
davlat sharqshunoslik
jizzax davlat