1 masala baxtsiz xodisalar uchun n-1 shakldagi dalolatnomani to‘ldirish

1 - MASALA


BAXTSIZ XODISALAR UCHUN N-1 SHAKLDAGI DALOLATNOMANI TO‘LDIRISH

“Tasdiqlayman”

Ish beruvchi
__________________
(imzo, F.I.Sh)

«___»____________202__yil.

Muxrlanish joyi.

AKT №_______

Baxtsiz xodisalar haqida va boshqa sog‘liqqa tasir etuvchi to‘g‘risidagi malumotlar.

1. Korxonaning nomi_________________________________________________
1.1. Korxona manzili_________________________________________________
(viloyat,shahar, tuman, ko‘cha va uy)

1.2. Xususiy shakldagi korxona_________________________________________

(davlat, aksionerlik, xususiy)

1.3. Baxtsiz xodisa sodir bo‘lgan joy_____________________________________

__________________________________________________________________
(Sex, bo‘lim)

1. Ministerstvo, korporatsiya, assotsiatsiya va konsern

2. Ishchini jo‘natgan korxona___________________________________________________________

__________________________________________________________________
(nomi, manzil, ministerstvo, korporatsiya, assotsiatsiya va konsern )

3. Jaroxatlanuvchining familiya, ismi, sharifi.____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Jinsi: erkak, ayol (chizib qo‘ying)

5. Yoshi (so‘z bilan yozib qo‘ying) __________________________________________________________________
6. Mutaxassislik, lavozimi_____________________________________________
6.1. Razryad________________________________________________________
7. Baxtsiz xodisa ro‘y berganda ishchining ish staji_________________________
8. Mehnat muxofazasi bo‘yicha instruktaj o‘tkazish_________________________
Kirish instruktaji (sana)__________________________________________
Mehnat muxofazasi bo‘yicha o‘qitish(sana)__________________________
Birlamchi instruktaj (sana)________________________________________
Tibbiy ko‘rikdan o‘tish (sana)_____________________________________
9. Baxtsiz xodisasini vaqti va sanasi_____________________________________
(sana, oy va yil)
10. Baxtsiz xodisaning sabablari________________________________________

11. Tashhis __________________________________________________________________

12. Baxtsiz xodisalarni bartaraf qilish uchun o‘tkaziladigan tadbirlar.

№	Tadbirlar nomi	Bajarish muddati	Bajaruvchi	Bajarish haqida malumot

13. Mehnat qonunchilik kodeksini, mehnat muxofazasi va tartib me’yorlari, qonun-qoidalarini buzulishiga olib kelgan shaxslar.___________________________________________________________

korxona nomi, lavozim va ismi, sharifi)

14. Baxtsiz hodisalar sodir bo‘lgan vaqtidagi guvoxlar.______________________

15. Akt tuzuldi._____________________________________________________
(sana, oy va yil)

16. Komissiya raisi.__________________________________________________

(f.i.sh. va imzo)

17. Komissiya azolari.________________________________________________