Муассаса номи _________ | Ўзбекистон Республикаси 2020 йил 31 декабрдаги 363 -сонли буйруқ билан тасдиқланган 086-рақамли тиббий ҳужжат шакли |
Формат А-5
Т И Б Б И Й М А Ъ Л У М О Т Н О М А
(Маслаҳатчи шифокор мутахассиснинг тиббий хулосаси)
Олий ўқув юртлари, лицей, коллежларга кирувчи абитуриентлар, cпортчилар
ва ишга кирувчилар учун тўлдирилади
“______” _________________________ 20 ____ й тўлдирилди.
Берилди ____________________________________________________________________
(маълумотномани берган муассаса номи)
Маълумотнома топширилаётган ўқув муассаси, иш жойининг номи________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Фамилия, исми _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Жинси Э / А 5. Туғилган сана _______________________________
6. Яшаш жойи ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Бошидан ўтказган касалликлар __________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
терапевт ________________________________________________________________________
жарроҳ ________________________________________________________________________
невропатолог ____________________________________________________________________
Эндокринолог __________________________________________________________________
окулист ________________________________________________________________________
отоларинголог __________________________________________________________________
стоматолог ____________________________________________________________________
гинеколог______________________________________________________________________
дерматолог ____________________________________________________________________
бошқа мутахассислар ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Формат А-5
Do'stlaringiz bilan baham: |