Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг

Илтимос, оҳирги 24 соат мобайнида, юқорида кўрсатилган белгилар сизнинг ижтимоий фаолиятингизга (меҳмонга бориш, дўстлар билан учрашув) 
қандай даражада ҳалал берганини кўрсатинг (Битта жавобни белгиланг): 
☐
0 Ҳеч хам ҳалал бермади (Ҳар кунги, одатдаги ҳаётим ўзгармади)
☐
1 Оз-моз ҳалал берди (Ҳаёт тарзим бир оз ёмонлашди) 
☐
2 Сезиларли даражада ҳалал берди (Ушбу ҳасталик туфайли кўпроқ уйда ўтирдим) 
☐
3 Жуда қаттиқ ҳалал берди (Ҳасталик туфайли уйдан деярли чиқа олмадим) 
Жами “Ҳаёт сифати” баллари йиғиндиси = 
балл 
Қ
ўши
м
ча
14 
Ушбу саволномани тўлдираётганингиз вақтида қучидагилар мавжудми: 
Ҳайз келиши? 
☐
Йўқ 
☐
Ҳа 
Ҳайз келишидан олдинги «пременструал синдром» (ПМС)? 
☐
Йўқ 
☐
Ҳа 
Климактерик синдром белгилари? 
☐
Йўқ 
☐
Ҳа 
Ҳомиладорлик? 
☐
Йўқ 
☐
Ҳа 
Аввал аниқланган қандли диабет? 
☐
Йўқ 
☐
Ҳа 
Илтимос, жавобларингизни текшириб, варақни шифокорингизга қайтариб беринг 
Ташаккур! 

---

82 
Сурункали простатитнинг симптомларини хисоблаш тизими 
Chronic Prostatitis Symptom Index – CPSI 
Оғриқ ёки дискомфорт 
1. Охирги хафта мобайнида қуйида кўрсатилган сохаларда 
оғриқ ёки нохуш сезги (дискомфорт) сезганмисиз? 
Ха 
Йўқ 
а. Оралиқда (тўғри ичак ва мояклар ораси сохасида) 
1 
0 
б. Моякларда 
1 
0 
в. Жинсий олат бошчасида (сийиш вақтида эмас) 
1 
0 
г. Қориннинг пастки сохасида 
1 
0 
2. Охирги хафта мобайнида қуйидаги сезгиларни сезганмисиз? 
Ха 
Йўқ 
а. Сийиш вақтида оғриқ
 
ва ачишиш хисси 
1 
0 
б. Эякуляциядан (жинсий бўшанишдан) сўнг оғриқ ёки 
нохуш сезги (дисфомфорт) 
1 
0 
3. Охирги хафта мобайнида неча марта юқорида кўрсатилган 
сохаларда оғриқ ёки дискомфорт сезгансиз? 
Балл 
Хеч қачон 
0 
Камдан кам холатларда 
1 
Баъзида 
2 
Тез-тез 
3 
Деярли хар доим 
4 
Хар доим 
5 
4. Оғриқ ёки дискомфортнинг кучини 0 дан 10 гача бахоланг. 
Бунда 0 – оғриқ йўқ, 10 - оғриқ чидаб бўлмас даражада кучли.