Xodimlarga ularning mehnat vazifalarini bajarish bilan bog‘liq holda jarohatlanishi, kasb kasalliklariga chalinishi yoki salomatlikning boshqa XIL shikastlanishi tufayli etkazilgan zararni to‘lash to‘g‘risidagi arizani ko‘rib chiqish

Tadbirlar nomi	Bajarish muddati	Bajaruvchi
Bajarilishi haqida belgi

13.Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me’yorlari buzilishiga yo‘l qo‘ygan shaxslar ____________________________
(F.I.SH., lavozimi, korxona nomi)
__________________________________________________________________
(ular tomonidan buzilgan qonun, qoida va me’yoriy hujjatlarning
_______________________________________________________________________
moddalari, bandlari)
14.Baxtsiz hodisa guvohlari _________________________________________
Dalolatnoma tuzildi_______________________________________________
(kun, oy, yil)
Komissiya raisi: ___________________________________________________
(F.I. SH., imzo)
Komissiya a’zolari _________________________________________________
(F.I. SH., imzo)


N-1 shaklidagi dalolatnomani to‘ldirish
7-band. Agar jabrlanuvchi bir necha kasb egasi bo‘lsa, unda baxtsiz hodisa yuz berganda bajarayotgan kasbi ko‘rsatiladi.
8-band. Ish stajining to‘liq yillari soni ko‘rsatiladi, agar ish staji bir yildan kam bo‘lsa, unda oy va kunlar soni ko‘rsatiladi.
11.1-band. Baxtsiz hodisaning texnik va tashkiliy sabablari birinchi bo‘lib, qolganlari ahamiyatiga yarasha tartibda ko‘rsatiladi.
11.2-band. Jarohatga sabab bo‘lgan asbob-uskunaning nomi, turi, rusumi, ishlab chiqarilgan yili, tayyorlagan korxona nomi.
11.3-band. Sud-tibbiy muassasa ma’lumotnomasi (xulosasi)ga asosan jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) ko‘rsatiladi.