Вирусы эбола, марбург, ласса и зика. Патогенез и лабораторная диагностика

ВИРУСЫ ЭБОЛА, МАРБУРГ, ЛАССА И ЗИКА. ПАТОГЕНЕЗ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Марбург и Эбола – филовирусы, которые вызывают кровоизлияние, полиорганную недостаточность и высокие уровни летальности. Диагностику проводят иммуноферментным анализом, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или с помощью электронной микроскопии. Лечение носит поддерживающий характер. Необходимы строгие меры по изоляции и карантину, чтобы сдержать вспышку.
Вирусы Марбург и Эбола представляют собой нитевидные филовирусы, которые отличаются друг от друга, однако вызывают клинически схожие заболевания, характеризующиеся геморрагической лихорадкой и синдромом капиллярной утечки. Вирус Эбола более опасен, чем вирус Марбург.
Изоляты вируса Эбола дифференцированы на 5 видов:

• 
  Вирус Эбола Заир
  
• 
  Вирус Эбола Судан
  
• 
  Вирус Эбола леса Тай (ранее вирус Эбола Кот-д'Ивуар [лес Тай находится в Кот-д'Ивуаре])
  
• 
  Вирус Эбола Бундибугио
  
• 
  Вирус Эбола Рестон (присутствует в Азии, но не вызывает заболевание у человека)
  

Большинство предыдущих вспышек вирусных инфекций Марбург и Эбола возникали в странах Центральной и Западной Африки, расположенных южнее Сахары. Предыдущие вспышки были редки и носили спорадический характер; они были изолированными отчасти потому, что произошли в ограниченных районах. Распространение в другие области происходит, как правило, по причине путешественников, возвращающихся из Африки. Тем не менее, в 1967 году небольшая вспышка геморрагической лихорадки Марбург произошла в Германии и Югославии среди лабораторных работников, которые контактировали с тканями завезенных зеленых мартышек.
В декабре 2013 года большая вспышка вируса Эбола была зафиксирована в сельской местности Гвинеи (Западная Африка), а затем распространилась на густонаселенные городские районы в Гвинее и соседних Либерии и Сьерра-Леоне. Причина вспышек была впервые установлена в марте 2014. Вирус Эбола поражает тысячи людей, а смертность составляет примерно 59%. Инфицированные путешественники распространили вирус Эбола среди жителей Нигерии, Европы и Северной Америки. Случаи заболевания, вызванного вирусом Эбола еще продолжали регистрироваться в течение первых нескольких месяцев 2016 года; Сьерра-Леоне была окончательно объявлена свободной от вируса в марте 2016 года, Гвинея – в мае и Либерия – в июне этого же года. В 2017 году небольшая вспышка была зарегистрирована в отдаленном районе Демократической Республики Конго (ДРК); Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила об окончании этой вспышки 2 июля 2017 г. (1). В мае 2018 года в ДРК произошла еще одна вспышка заболевания (2). Осуществление контроля осложнялось широким распространением случаев по 3 провинциям и наличием десятков враждебных вооруженных повстанческих групп. Идентификация случаев и отслеживание контактов были сложными. Были открыты лечебные центры и нанят персонал, включающих местных и зарубежных врачей. К концу 2019 года и США, и Европейский союз одобрили вакцину Ervebo® [rVSV-ZEBOV], которая помогла положить конец эпидемии в июне 2020 года. Вторая, 2-дозная вакцина, известная как Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo, была одобрена и введена в действие позже. В июне 2020 года произошла вторая вспышка Эболы, на этот раз в Экваториальной провинции, закончилась она в марте 2021 года (3). Небольшая вспышка вновь возникла в провинции Северное Киву, но была быстро прекращена. Небольшая очаговая вспышка произошла в Гвинее, она, предположительно, началась с жены мужчины, который выздоровел от инфекции, вызванной вирусом Эбола 5 лет назад и, как полагают, передал вирус своей жене. Эта персистирующая инфекция и предположение об ее отсроченной передаче подтверждается тем фактом, что секвенированный вирус был удивительно похож на вирус, вызвавший вспышку инфекции в Западной Африке 5–7 лет назад.
Пути передачи вирусов Марбург и Эбола
Большинство идентифицированных случаев связаны с приматами в странах Африки к югу от Сахары. Переносчик и резервуар точно неизвестны, хотя вирус Марбург был идентифицирован у летучих мышей, и случаи заболевания имели место у людей, контактировавших с летучими мышами (например, в шахтах или пещерах). Вирусные эпидемии лихорадки Эбола были связаны с употреблением мяса диких животных в затронутых районах (мясо дичи) или супа из мяса летучих мышей. Вирусные инфекции Эбола и Марбург зафиксированы также после обработки мяса инфицированных животных.
Филовирусы высококонтагиозны. От человека к человеку передача происходит через кожу и слизистые оболочки при контакте с жидкостями (слюна, кровь, рвотные массы, моча, фекалии, пот, молоко, сперма) зараженного человека или, редко, не человекоподобных приматов. До развития симптомов люди не заразны. Симптомы и признаки сохраняются у выживших больных до тех пор, пока не сформируется эффективный иммунный ответ. Как правило, выжившие пациенты полностью излечиваются от вируса и больше не являются его переносчиками; однако вирус Эбола может сохраняться в определенных иммунно-привилегированных местах (например, глаза, мозг, яички). Вирус может вновь активироваться в этих местах и привести к поздним осложнениям или рецидиву, при этом подозревается, что передача вируса от выживших пациентов чувствительным лицам происходит половым путем.
Передача вируса, вызывающего «марбургскую болезнь» через зараженную сперму регистрировалась вплоть до 7 недель после клинического выздоровления (4). В сперме 63% мужчин, которые выздоровели от лихорадки Эбола, генетический материал вируса Эбола сохранялся в течение года или дольше. Однако ПЦР тесты не могут определить, живой ли вирус лихорадки Эбола и способен ли он вызвать распространение заболевания. Зафиксирован случай, когда человек передал вирус своему половому партнеру спустя более 500 дней после появления у него первых симптомов инфекции, что свидетельствует о том, что патогенный вирус может сохраняться и передаваться. Вполне возможно, что лихорадка Эбола может передаваться при половом или любом другом контакте со спермой (5).
Передача воздушно-капельным путем предполагается; однако происходит это, вероятно, редко.
Во время вспышки, передача происходит в основном от человека к человеку в результате тесного контакта с кровью, выделениями, другими жидкостями тела или органами инфицированных людей. Важную роль в передаче инфекции играют погребальные обряды, при которых тело покойника обмывают и скорбящие физически контактируют с телом умершего.
Общие справочные материалы

• 
  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017.
  
• 
  2. World Health Organization: New Ebola outbreak declared in Democratic Republic of the Congo, May 2018.
  
• 
  3. CDC: Ebola: 2020 Democratic Republic of the Congo, Equateur Province.
  
• 
  4. World Health Organization: Fact Sheet: Marburg virus disease. February 15, 2018.
  
• 
  5. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.
  

Клинические проявления
Симптоматика вирусных инфекций Марбург и Эбола очень похожая.
После инкубационного периода от 2 до 20 дней появляются лихорадка, миалгия и головная боль, часто с болями в животе, тошнотой и признаками поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в груди, фарингит). Светобоязнь, конъюнктивальная инъекция, желтуха и увеличение лимфатических узлов также характерны. Вскоре может присоединиться рвота и диарея. Могут наблюдаться бред, оцепенение и кома, что указывает на поражение центральной нервной системы.
Геморрагические симптомы появляются в течение первых нескольких дней и включают петехии, экхимозы и явное кровотечение вокруг мест уколов от инъекций и на слизистых оболочках. Пятнисто-папулезная сыпь, прежде всего на туловище, начинается с 5-го дня.
Может развиваться тяжелая гиповолемия в результате

• 
  массивной потери жидкости из-за диареи и рвоты
  
• 
  капиллярного просачивания, приводящего к гипоальбуминемии и потери жидкости из внутрисосудистого пространства
  

Потеря электролитов может привести к серьезной гипонатриемии, гипокалиемии и гипокальциемии. Это может вызвать нарушения сердечного ритма.
На 2-й неделе происходит либо снижение температуры, и пациенты начинают восстановление, либо у пациентов развивается смертельная полиорганная недостаточность. Выздоровление медленное и может быть осложнено рецидивирующим гепатитом, поперечным миелитом и орхитом. Смертность колеблется от 25 до 90%.
После выздоровления от инфекции, вызванной вирусом Эбола, могут развиваться поражения глаз (например, тяжелые катаракты у детей). У одного взрослого пациента во время фазы выздоровления после инфекции развился тяжелый острый односторонний увеит.
Недавнее исследование отдаленных результатов у пациентов, выздоравливающих после инфекции вирусом Эбола, показало, что многие выжившие имели серьезные ограничения когнитивных функций и зрения, а также подвижности из-за болей в суставах (1).
Вирус Эбола может персистировать в центральной нервной системе и в конечном итоге стать причиной рецидива.
Справочные материалы по симптоматике

• 
  1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.
  

Диагностика инфекций, вызванных вирусом Марбург и Эбола

• 
  Оценка и тестирование согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ)
  
• 
  Иммуноферментный анализ крови (ИФА) и полимеразная цепная реакция с обратная транскрипцией (ОТ-ПЦР)
  

Вирусная инфекция, вызванная вирусами Марбург или Эбола, может быть заподозрена у пациентов со склонностью к кровотечениям, лихорадкой и другими симптомами, ассоциированными с началом инфицирования филовирусами, а также у вернувшихся из эндемичных регионов. Центр по контролю и профилактике заболеваний выпустил руководство по оценке здоровья туристов, вернувшихся из эндемичных регионов (см. Лихорадка Эбола: распознавание на ранней стадии [Think Ebola: Early recognition]). Подобный подход может использоваться при подозрении на вирус Марбург.
Случаи должны быть обсуждены с общественными органами здравоохранения, которые могут помочь во всех аспектах управления, в том числе

• 
  В принятии решения о проведении планомерной диагностики
  
• 
  В организации перевозок образцов для проведения лабораторных тестов
  
• 
  В лечении, в том числе в транспортировке в отдельные центры, и в использовании новых видов лечения при наличии показаний
  
• 
  В отслеживание контактов
  

Лабораторные тесты включают общий анализ крови, рутинный биохимический анализ крови, анализ на печеночные пробы и свертываемость крови и анализ мочи. Диагностические тесты включают в себя ELISA и RT-PCR. Золотой стандарт – выявление специфических вирионов при помощи электронной микроскопии зараженной ткани (особенно печень) или крови.