Учебно-методический комплекс по предмету фармакология для студентов 2-курса педиатрического факультета

Практическая занятия №9
Средства, действующие на Н-холинергические рецепторы
Н – ХОЛИНОМИМЕТИКИ.
Никотин – наиболее избирательно возбуждает Н – ХР терапевтической ценности не представляет. Оказывает прямое стимулирующее влияние на Н – ХР постсинаптической мембраны, вызывая ее деполяризацию. Обладает двух фазным действием: малые дозы возбуждают рецепторы; а очень большие – угнетают. Н – ХР ганглиев более чувствительны к никотину, чем Н – ХР скелетных мышц.Фармакологические эффекты: малые дозы
Рефлекторное возбуждение дыхания и сосудодвигательного центра (Н – ХР каротидного клубочка).
Выделение адреналина из мозгового вещества надпочечников, ↑ АД, ↑ ЧСС.Возбуждение ганглиев – эффекты парасимпатической системы↓ЧСС, тошнота,↑ моторики кишечника,↑ секреция . Облегчение нервно-мышечной передачи ЦНС – возбуждение (↑ секрецию АДГ). Острое отравление: большие дозыГиперсаливация, тошнота, рвота, понос, брадикардия → тахикардия. ↑ АД, одышка → угнетение дыхания, зрачки расширены ↔ сужены, нарушение слуха, зрения, судороги. Смерть от паралича дыхания.Помощь: поддержание дыхание.ФК: никотин хорошо всасывается со слизистых оболочек и кожи, метаболизм происходит в печени, почках, легких. Эмбриотоксичен, выделяется с молоком матери.Медицинское значение Н-ХМ ограниченно.
Алкалоиды ЛОБЕЛИН, ЦИТИЗИН (цетитон 0,15% р-р) – являются дыхательными аналептиками рефлекторного типа. Возбуждая Н-ХР каротидного клубочка, они вызывают сильное, но кратковременное возбуждение дыхательного центра (2-5 мин)Могут ↑ АД за счет ↑ симпатических ганглиев надпочечников (лобелин). Цититон сильнее на дыхание.ПК: рефлекторная остановка дыхания при отравлении морфином, барбитуратами. СО2, НСN во время операций, травм, утопления, асфексии ….
Препараты облегчающие отвыкания от курения:
Назначают курсами по схеме с уменьшением дозы чтоб снизить абстиненцию.
Раньше: «ТАБЕКС» - табл., на основе цитизина. Взаимодействует с теми же рецепторами, но менее токсичен. Сегодня – содержащие никотин в микродозах.2. НИКОРЕТТЕ – жевательные резинки (воспаления во рту). 3. НИКОТИНЕЛЛ ТДТС Препараты 1-3 – симптоматическая терапия; эффективность = 10-13%4. ВАРЕНИКЛИН (чампикс) – агонист-антагонист никотиновых рецепторов.Никотиновая зависимость = болезнь.Подход должен быть комплексный:
1. желание человека. Каждая последующая попытка более удачна (как правило)2. а) медикаментозное лечениеб) немедикаментозное лечение (иглотерапия …)в) психотерапия (условный рефлекс …)М1Н – холиномиметики непрямого типа действия.
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ
(Бензогексоний, гигроний, арфонад,• Пентамин, пирилен)
Ганглиоблокаторы препятствуют действию ацетилхолина на нейрональные Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических),мозгового слоя надпочечников и каротидных клубочков, не влияют на эволюционно более древние Н-холинорецепторы скелетной мускулатуры.
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ
Ортостатическая гипотензия Ганглиоблокаторы снижают АД, блокируя Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.Ганглиоблокаторы расширяют артерии и вены и вызывают значительную ортостатическую гипотензию; расслабляя прекапиллярные сфинктеры, улучшают кровообращение и микроциркуляцию в тканях при шоке, инфекционных токсикозах, ожоговой болезни, пневмонии. Повышает частоты сердечных сокращений Расширение зрачков, Ухудшение аккомодации (циклоплегия) Желудок, Уменьшение тонуса и перистальтики, запор, снижение секреторной функции желез желудка и поджелудочной железы Задержка мочи Сухость во рту, Сухость кожи Снижают преднагрузку (расширяют вены) и постнагрузку на сердце (расширяют артерии).После инъекции ганглиоблокаторов больные должны 2 — 2,5 ч лежать во избежание ортостатического коллапса.
Ортостатический гипотензивный эффект ганглиоблокаторов находит применение при следующих ситуациях:·отек мозга, · отек легких при острой левожелудочковой недостаточности; · управляемая артериальная гипотензия в хирургии (для снижения риска кровотечения вливают в вену гигроний или арфонад, оперируемую область приподнимают, чтобы кровь оказалась внижележащих сосудах);· купирование гипертонического криза и расслаивающей аневризмы аорты[3].
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ
Расслабление гладких мышц бронхов, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей.
Спазмолитический эффект ганглиоблокаторов используют для купирования бронхоспазма, спастической непроходимости кишечника, почечной и печеночной колик. Снижение секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез и секреции желудочного сока
Антисекреторное влияние ганглиоблокаторов находит применение для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты тормозят продукцию желудочного сока, нормализуют тонус пилорического сфинктера, улучшают регенерацию слизистой оболочки желудка.Кроме того, ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачков и нарушение аккомодации.
Пахикарпин стимулирует сокращение матки, что обусловлено его прямым влиянием на миометрий и блокадой симпатических ганглиев. Этот препарат назначают при слабости родовой деятельности,особенно он показан роженицам, страдающим артериальной гипертензией. Известны случаи использования пахикарпина с целью криминального аборта.
Побочное действие ганглиоблокаторов — ортостатический коллапс, приступы стенокардии, атонический запор, задержка мочи (с развитием цистита), сухость кожи, слизистой оболочки рта,гортани, торможение секреции желудочного сока, расширение зрачков, увеличение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Третичные амины проникают в ЦНС и могут вызывать тремор,нарушение мышления и памяти. При отравлении возникают психомоторное возбуждение и судороги.Антидотом при интоксикации ганглиоблокаторами служит антихолинэстеразное средство прозерин. Назначают также a-адреномиметики норадреналин и мезатон для устранения коллапса.
МИОРЕЛАКСАНТЫ (КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)
Миорелаксанты, избирательно воздействуя на Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов,вызывают обратимый паралич скелетной мускулатуры. Препараты этой группы используют в анестезиологии.
Кураре — стрельный яд индейцев Ориноко и Амазонки, смесь соков и экстрактов деревьев
• Strychnos toxifera (токсиферины) и Chondrodendron tomentosum с добавлением яда змей.
• Действующее вещество кураре — алкалоид d-тубокурарин.
• По механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы антидеполяризующие и деполяризующие.
• АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ (ПАХИКУРАРЕ)
• Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов — конкурентный антагонизм с
ацетилхолином в отношении Н-холинорецепторов скелетной мускулатуры. Блокада Н-холинорецепторов, стабилизируя потенциал покоя в концевой пластинке, вызывает вялый паралич скелетных мышц. В больших концентрациях миорелаксанты прямо нарушают проводимость открытых натриевых каналов скелетных мышц.
(ТУБОКУРАРИН-ХЛОРИД, ПИПЕКУРОНИЯ БРОМИД, АТРАКУРИЯ БЕСИЛАТ, МИВАКУРИЯ ХЛОРИД )
• При введении антидеполяризующих миорелаксантов скелетные мышцы парализуются в определенной последовательности. Сначала расслабляются наружные мышцы глаз, среднего уха, пальцев рук и ног, затем — мышцы лица, шеи, конечностей, туловища, межреберные мышцы, в последнюю очередь — диафрагма. Восстановление тонуса скелетных мышц происходит в обратном порядке.Антагонистами антидеполяризующих миорелаксантов являются обратимые блокаторы холинэстеразы с никотиноподобным действием — прозерин, галантамин, хинотилин. Они вызывают в нервно-мышечных синапсах накопление ацетилхолина, который вытесняет антидеполяризующие миорелаксанты из связи с Н-холинорецепторами. Декураризацию проводят, когда объем вентиляции легких достигает 20 — 30 % нормального объема. Действие большинства деблокирующих средств короче, чем миорелаксантов. Это создает опасность рекураризации с возвратом паралича дыхательной мускулатуры.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ (ЛЕПТОКУРАРЕ)
Представителем деполяризующих миорелаксантов является ДИТИЛИН . Дитилин, возбуждая Н-холинорецепторы, вызывает стойкую деполяризацию концевой пластинки скелетных мышц. Это нарушает проведение потенциала действия. В первый момент после введения дитилина возникает фасцикуляция мышц, затем развивается вялый паралич.Во время деполяризации скелетные мышцы теряют ионы калия, что может становиться причиной мышечной слабости и значительной гиперкалиемии. Последняя сопровождается остановкой сердца, особенно у больных сердечной недостаточностью.
МИДОКАЛМ (ТОЛПЕРИЗОН) снижает повышенный тонус скелетных мышц, устраняет их ригидность, улучшает произвольные движения. Он подавляет функцию ретикулярной формации заднего мозга, блокирует Н-холинорецепторы ЦНС, проявляет миотропные спазмолитические и сосудорасширяющие свойства. Применяется внутрь, в мышцы и вену при спастичности у пациентов с рассеянным склерозом, энцефаломиелитом, болезнью Литтла, а также при облитерирующих заболеваниях сосудов[2.3].
ПРИМЕНЕНИЕ МИОРЕЛАКСАНТОВ
1. Расслабление мышц гортани и глотки для облегчения интубации при ингаляционном наркозе и искусственной вентиляции легких (применяют миорелаксант короткого действия — дитилин).
2. Вправление вывихов, репозиция обломков костей при переломах (вводят дитилин в дозе, не вызывающей паралича дыхательной мускулатуры).
3. Операции на органах брюшной и грудной полостей под наркозом с искусственной вентиляцией легких (глубину наркоза ограничивают уровнем, когда происходит выключение сознания и рефлексов).
4. Столбняк, тяжелые судорожные припадки, электросудорожная терапия.
5. Спастичность при болезни Паркинсона, энцефалите, арахноидите и других нарушениях функций пирамидной и экстрапирамидной систем (назначают внутрь мелликтин совместно с транквилизаторами или баклофеном).
• Миорелаксанты (особенно антидеполяризующие) противопоказаны при миастении.
• Тубокурарин-хлорид блокирует вегетативные ганглии, тормозит секрецию адреналина ивследствие этого вызывает артериальную гипотензию. Панкурония бромид сильнее другихмиорелаксантов блокирует М-холинорецепторы с развитием тахикардии и артериальнойгипертензии.Четвертичные амины (преимущественно тубокурарин-хлорид, атракурий и цисатракурий) освобождают из тучных клеток гистамин, что сопровождается бронхоспазмом, бронхореей, саливацией и снижением АД. Особенно тяжелые осложнения могут развиваться при введении деполяризующего миорелаксанта дитилина. Дитилин, проявляя свойства ганглиостимулятора, повышает АД; вызывает спазм наружных мышц глаза и сдавление глазного яблока (противопоказан при операциях в офтальмологии). Его миопаралитическое действие у некоторых больных удлиняется до 3 — 5 ч.Причины пролонгированного эффекта — дефект псевдохолинэстеразы или «двойной блок». Меньшее значение имеют тяжелые заболевания печени и переливание плазмозаменителей при кровопотере. Гидролиз дитилина ускоряют введением препарата псевдохолинэстеразы или переливанием 500 мл донорской крови.
________________________________
1.Азизова С.С. Фармакология. Учебник, 2006.
2.Максумов М.Н. Фармакология. Учебник. Т., 2006.
3.Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М., 2010 г.