Учебная литература медицинских вузов для студентов

Методические указания
• Микробиологическая диагностика брюшного тифа и пара-тифов
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особеннос­тей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (полу­чение гемокультуры), со 2-й недели заболевания — из испраж­нений (получение копрокультуры), мочи или желчи.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериологическое исследование (схема 13.2.1).
Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5—10 мл крови и засевают в колбу с 50—100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотно­шения крови и среды необходимы для подавления бактерицид­ного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18—20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюда­ется помутнение и изменение цвета среды. При росте парати­фозных бактерий (биоварыparatyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в по­плавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают маз­ки и препараты "висячая" капля. При наличии чистой культу­ры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентифика­ции. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.
На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Рес­селя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на сте­кле. На основании полученных данных дают второй предвари­тельный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают не­сколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для кон­троля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды "пестрого" ряда и серотипируют в реакции агглюти­нации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с

Биовар Ферментация Образование S. enterica 1 1 i \ i лак- глю- маль- саха- ман- H2S NH3 индо- тозы козы тозы розы нита ла ТурЫ -КК-К + --ParatyphiA - КГ КГ - КГ - - -Schottmuelleri - КГ КГ - КГ + + -

Род Лизин- Ферментация углеводов р- декар- 1 1 1 1 1 Галак- бокси- дуль- сор- кси- рам- сали- 4 % този- лаза цита бита лозы нозы цина лактозы даза Salmonella ± К(-) К К К - - -Citrobacter - K(-) К К К К(±) К(±) К Hafnia + - - К К К(±) - К

товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков сус­пензию петлей наносят на поверхность агаровой среды — на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпате­лем по одной, а затем по другой половине чашки для получе­ния изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 "С в течение 18—20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2—3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ста­вят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с ма­териалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый мате­риал, полученный из очага инфекции, используют для обнару­жения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаруже­ния соответствующих молекул можно поставить предваритель­ный диагноз.
Серодиагностика. В лабораторной практике широко приме­няют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител — агглюти­нинов, которые появляются в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя анти­генами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы при­меняют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, при­чем в довольно высоком титре, поэтому "инфекционный Ви-даль" удается отличить от "прививочного" только по нараста­нию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 проби­рок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который до­бавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с 1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диа­гностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологи­ческого исследования реконвалесцентов и выявления бакте­рионосителей широко используют реакцию непрямой К/'-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный И-диагностикум, пред­ставляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных И-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубрен­ными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эрит­роциты осаждаются на дно пробирки и имеют вид диска с ровными краями ("пуговки"). Диагностическое значение имеет титр пассивной К/-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РИГА с эритроцитарным К/-диагностикумом, рас­сматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическо­му обследованию.
• Микробиологическая диагностика сальмонеллезов
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: микробиологическая диагнос­тика сальмонеллезов принципиально не отличается от диа­гностики брюшного тифа и паратифов. Серодиагностика не применяется по причине большого числа сероваров возбуди­телей.
• Микробиологическая диагностика кишечного иерсиниоза
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь, моча, спинномозговая жид­кость.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериологическое исследование. Посев материала на диф­ференциально-диагностические (среда Эндо, Мак-Конки, СБТС-агар с желчью и бромтимоловым синим) и селективные (CIN-агар с антибиотиками цефсулодином и новобиоцином) плотные среды или жидкие среды обогащения (буферно-казе-иново-дрожжевой бульон, 1 %, пептонная вода с рН 7,6—7,8). Посевы инкубируют при 25 "С в течение 24—48 ч. Идентифи­кация чистой культуры осуществляется на основании морфо­логии, подвижности, тинкториальных свойств (грамотрицательные палочки с закругленными концами и характерным биполярным окрашиванием, неспорообразующие, перитрихи), культуральных, биохимических признаков.
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить пред­варительный диагноз.
Серодиагностика. Диагностическое значение имеет обнару­жение антител к поверхностным антигенам возбудителей наи­более распространенных серотипов (ОЗ, О4, О5, Об, О8, О9) в РА. Положительной считается РА в титре не менее 1:160. Разработаны также ИФА-тесты.
• Микробиологическая диагностика кишечного дисбактериоза
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериоскопическое исследование. Имеет ориентировочное значение. При резко выраженном дисбактериозе в мазках пре­обладают микроорганизмы определенных видов (например, дрожжеподобные грибы, стафилококки и др.) на фоне сущест­венного уменьшения грамотрицательной микрофлоры.
Бактериологическое исследование. Проводится количествен­ное исследование состава микрофлоры кишечника. Для этого из исследуемого материала готовят разведения 10~², 10~⁴, 10~^ и т.д. Первичные посевы по 0,1 мл каждого разведения про­изводят параллельно на несколько питательных сред (Эндо, кровяной агар, ЖСА, агар Сабуро и др.) и инкубируют при 37 °С. Подсчитывают число выросших колоний и определяют число КОЕ в 1 г материала. Проводят отсев 2—3 колоний каждого вида для выделения и идентификации чистых культур микроорганизмов.
Для обнаружения анаэробных Bifidobacterium spp, делают мерные посевы материала в разведениях 10~⁷ и выше в про­бирки с 13—15 мл модифицированной среды Блаурокка, в со­став которой входит печеночный бульон, пептон — 1 %, лакто­за — 1 %, хлорид натрия — 0,5 %, цистин — 0,01 %, агар-агар — 0,75%, твин-80 — 0,1 %. При росте Bifidobacterium spp. через 24—48 ч происходит помутнение всей среды с образованием тяжей или отдельных колоний. Готовят мазки и окрашивают по методу Грама. Выделение чистых культур Bifidobacterium spp. является весьма трудоемким и практически необязатель­ным. При необходимости идентификацию представителей рода осуществляют по биохимическим свойствам.
Для оценки результатов бактериологического исследования

Микроорганизмы Норма Патогенные микробы сем. Enterobacteriaceae 0 Общее количество E.coli, млн/г 300—400 E.coli со слабовыраженными ферментативными свойствами, % До 10 E.coli с гемолитическими свойствами, % Нет Энтеробактерии (лактозоотрицательные и лактозополо-жительные): Hafhia, Aerobacter, Citrobacter, Klebsiella, Serratia, % До 5 Кокковые формы, % До 25 Гемолитический стафилококк по отношению ко всем кокковым формам, % Нет Bifidobacterium spp. (рост при посеве разведения) 10 и выше Бактерии рода Proteus Нет Грибы рода Candida Нет

Получают так же, как и другие диагностические сыворотки. Применяют для серотипирования сальмонелл в реакции аг­глютинации.
Сальмонеллезные О- и Н-монодиагностикумы. Представляют собой взвеси сальмонелл, убитых нагреванием (О-диагностику-мы) или обработкой формалином (Н-диагностикумы). Применя­ют для серодиагностики брюшного тифа в реакции Видаля.
Типовые сальмонеллезные бактериофаги. Применяют для фа-готипирования сальмонелл.
Брюшнотифозная моновакцинд и брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном. Применяют для специфи­ческой активной профилактики брюшного тифа.
Поливалентный брюшнотифозный бактериофаг. Выпускается в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием. Применяют для экстренной профилактики брюшного тифа.
Коли-бактерин. Содержит лиофильно высушенные живые клетки E.coli штамма М17, обладающего выраженными анта­гонистическими свойствами в отношении ряда патогенных ки­шечных бактерий. Применяют для нормализации кишечной микрофлоры при дисбактериозе и лечении дизентерии, глав­ным образом у детей.
Бифидумбактерин. Содержит лиофильно высушенную взвесь живых клеток B.bifidum. Применяют для лечения хронических кишечных инфекций невыясненной этиологии у детей и ди­зентерии.
Бификол. Содержит смесь высушенных живых бактерий E.co­li штамма М17 и B.bifidum. Показания к применению те же.
Лактобактерин. Содержит продукты жизнедеятельности лак-тобактерий. Выпускается в таблетированном виде. Применяют для лечения дисбактериозов у детей.
Антибиотики: сульфаниламиды, полусинтетические пени-циллины, цефалоспорины 2—4-го поколения, хлорамфеникол, тетрациклины, фторхинолоны, полимиксин.