Тиббиёт олий таълимгохи талабалари учун дарслик

БЕЛГИЛАРИ ВА КЛИНИК ОКИМИ.
Вазоренал артериал гипертензия хар-хил ёшга хам мансуб лекин купрок (93 % беморларда) 50 ёшгача учрайди. Гипертензияга олиб келувчи буйрак артериясининг артеросклеротик торайиши купрок 40 ёшдан ошмаган эркакларда учрайди. Фибромускуляр торайиши купрок успирин ва урта ёшдаги аёлларда учрайди.
Вазоренал артериал гипертензияга хос шикоятлар йук. Гипертензия аникланган пайтда шикоятларни йуклиги, бунинг хусусиятлари белгиси хисобланади, яъни касаллик «тусатдан» хар хил профилактик курувларда аникланади. Купинча учрайдиган белгилардан белдаги огрик, бош огриги билан биргаликда купинча нефроптозда кузатилади, айникса беморнинг вертикал холатида.
Вазоренал артериал гипертензия учун бирданига босим ортиб кетиши, куп холларда (18-30% беморларда) диастолик босимни (110-120 мм. Сим. Устуни хам юкорилиги, гипертоник коризни эса кам учрашлиги характерлидир.
Т а ш х и с и.
Вазоренал артериал гипертензияни аниклаш уч боскичдан иборат. Биринчи боскич – аортография учун беморларни танлаш: касалликни тарихини билиш, умумклиник усулларни изотоп ренография, сканирование ёки сцинтиграфия ва экскретор урографияларни куллаш. Текширувларнинг бу боскичини поликлиника ёки махсус булмаган стиционар шароитида, врач Штернист офтолмолог, радиолог ва рентгенологлар билан биргаликда утказиш мумкин.
1.Вазоренал гипертензиялик беморларнинг касаллик тарихидан куйидагиларни аниклаш мумкин. Касалликнинг оилавий (меросли) эмаслиги,
2. Киска муддатли гипотензив даволашни фойдаси булмаганлиги ёк уни бутунлай кулланилмаганлиги.

3. 
   Гипертензияни белдаги уткир огрик, буйрак жарохати ёки буйракдаги биронта операциядан сунг пайдо булишлиги.
   

4. 
   Транзитор безарар артериал гипертензиянинг куккисдан кучайиши.
   

Юкорида айтилган, касаллик тарихидан аникланган даволаш таъсирида хам узгармайдиган белгилари бор гипертензияли беморларда махсус текширувлар утказиш кераклигини билдиради.
ТЕКШИРУВ УСУЛЛАРИ.
Умумий клиник текширувлар артериал босимни улчаш, диастолик босимнинг куп ошганини аниклашга имконият беради. Артериал босимни улчаш беморни хар хил холатида (ёткизилиб, тик тургизиб) жисмоний ишдан сунг хар икки кулида утказилиши зарур. Гипертензиялик нефроптози бор беморларнинг гипертензиясини 85% да ортостатик гипертензия учрайди. Худди шу гурухдаги беморлардаги артериал босимни холати жисмоний ишдан (30 дакика юриш, ёки 15-20 марта утириб туриш) сунг аникланилади. Гипертоник касаллиги бор беморларда ортосттик гипертензия булмайди.
Вазоренал гипертензиянинг бошка ососий белгиларига кул ва оёкдаги артерия кон босимини ва томир уришларини ассиметриясини курсатиш мумкин. Бундай холат панартеритга хам хос белгилардир.
Вазоренал артериал гипертензияси бор беморларнинг карайиб ярмида, эпигастрия сохасини аускультация килинганда купрок буйрак артериясининг фибромускуляр торайишида учрайдиган, систологик (аневризмада) ва диастолик шовкин эшитилади. Куз туби текширилганда аникланадиган ангиопастик ретинопатия, вазоренал гипертензияда бошка хар хил сабабли ривожланадиган артериал гипертензия анча куп учрайди.
Буйрак артериясини торайишидан келиб чикадиган артериал гипертензияси бор беморларнинг айримларида ЮГА хужайраларини эритропоэти махсулотига ижобий таъсири сабабли, кондаги эритроцит ва гемоглабин микдори анча юкори булади.
Буйракларнинг суммар ишлаш кобилияти коникарли даражада анча узок вакт сакланади, осматик концентрациялаш хусусияти юкори даражада булади. Бу клубочкалар фиьлтрацияси хажмини ва буйракдаги кон айланиши камайиши каналчалардаги реабсорбцияни уз навбатида кучаиши билан тасвирланади.
Артерия торайган томондаги буйракни ишлаш холатини билишда, изотоп ренография кимматбахо усул хисобланади. У хаммадан хам буйрак артериясининг бир томонлама жарохатида жуда фойдали булиб иккала томон ренограммаси ассиметрияни курсатади. Бу усул ёрдамида касалларни танлаш мумкин. Вазоренал гипертениязни аниклашда, шунингдек динамик сцинтиграфия ва непрямая буйрак ангиографияси катта ахамиятга эгадир. Улар торайишнинг факатгина функционал томонини эмас, балки буйрак паренхимасидаги функционал узгаришларни хисоблаб ва компьютер ёрдамида синаб беради.
Вазоренал гипертензияси бор беморларни экскретор урография ёрмида текширилганда, уларни буйракларини катталиги, фаркини ва хар бирини ишлаш кобиляитини алохида билишга ёрдам беради. Серияли урография усулида эса, рентгеноконтраст модда жунатилгандан сунг, биринчи дакикалардаёк артерияси торайган томондаги буйракнинг иш фаолиятини аниклаб беради. Венага 60-80 % рентгеноконтраст модда суюклиги (уротраст) жунатилади ва 1,3,5,10 ва 20 дакикаларда расм олинади. Расмлардан бир (10 дакика) беморнинг вертикал холатида олинади.
Экскретор урография буйрак артериясини торайишига хос белгиларни аниклайди. 1. Буйракни косача- жом системасидаги рентгеноконтраст модданинг пайдо булишининг кечиши. 2. Буйракни хажмини 1 см ёки ундан хам купрокка камайишини, яъни буйракни атрофиясини курсатади. 3. Эртаки ва мустахкам нефрограмма. 4. Кейинги расмларда рентгеноконтраст моддани концентраицясини ошиши. 5. Буйракни функциясини йук олиши.
Охирги белгиси кушимча ретроград пиелограммада косача-жом системасининг нормал куриниши аникланса, буйрак артериясининг тромбози ва эмболияси хакида уйлаш мумкин. Артерияси торайган буйракларнинг фильтраицясини камайиши ва реабсорбциясининг биринчи, учинчи, туртинчи белгиларининг патофизиологик асосидир.
Текширувларнинг иккичи боскичи буйрак ангиографиясидан (аортография, зарурият булса буйракнинг селектив артерио ва венографияси хам килинади. Иборат агарда бундан аввал беморга экскретор урография утказилмаган булса, унда экскретор урография аортографияни фазаси сифатида бажарилаверилади. Буйрак усти безини усмасига гумон булгудай булса, аортографияни, пневмотроперитонеум ва томографиялар билан биргаликда утказилади.
Вазоренал гипертензияда килинадиган буйрак ангиографияси, буйрак артериясининг хар хил жарохатини ташхисидаги ягона усул хисобланади, у артерия торайишининг фел-атворини, жойлашган урнини ва даражасини бир, ёки икки томонламалигини аниклайди. Буйрак артерияси торайишининг функционал белгиларидан бири деб, томирнинг торайган кисмидан кейинги кенгайиши хисобланади.
Буйрак ангиографиясини бажариш учун асос сифатида 1. касалликни тарихи, умумклиник текшириш усуллари, изотоп ренография, экскретор урографиялар ёрдамида топилган узгаришлар. 2. дори-дармонлар ёрдам бера олмайдиган хатарли окимли, 50 ёшгача булган одамлардаги баланд артериал гипертензия. 3. Ортостатик артериал гипертензия, асосан нефроптоз хисобига. 4. гипертензияси бор беморлардаги эритремия. (151 расм. Аортограммалар. Буйрак томирларини стенотик жарохатлари. А-унг буйрак артериясини атероскленотик торайиши, «Тасбихга» ухшаш холат (найзалар билан курсатилган).
(152-расм. Аортограмма. Унг буйрак артериясини аневризмаси). Буйрак артериографияси ёрдамида куйидаги узгаришларни аниклаш мумкин.
Артеросклеротик торайиш купинча бир томонлама булади. Артеросклеротик буртма одатда буйрак артериясининг проксимал кисмини аортага якин жойида жойлашади. (151-расм0. Беморларни 20 % га якинида атероматоз хам аортада хам буйрак артериясида учрайди.
Фибромускуляр торайиш бир ёки икки томонлама булиб, купрок унг буйрак артериясини жарохатлайди ва уни шохларига, айрим пайтларда буйракни ички томирларига хам утади. Торайиш асосан артерияларни урта ва дистал кисмини учдан бир булагида жойлашади, ангиография тасбехсимон булиб куринади. Торайишнинг хусусиятлари ва узига хос белгиларини саклаш керак булиб колса, буйракни селектив артериографияси куллланилади.
Буйрак артерияси ва унинг шохларини тромбози ёки эмболияси, артериограммада, кон томир худди ампутация булгандай булиб куринади.
Буйрак артерияси аневризмасида буйрак ичида ёки ташкарисида жойлашган томирда кенгайиш пайдо булади. (152-расм). Нефроптоздаги артериал гипертензияни патогенезини аниклашда буйрак ангиографияси алохида урин эгаллайди. Бундай холатлардаги текширувларни беморни вертикал ва горизонтал холатларила утказилади. Вертикал аортограммада буйрак артерияси кескин чузилган булиб, айрим холларда буралган, диаметри торайган булади. Гемодинамик узгаришларни аниклаш учун бир пайтда селектив венография ва флеботонометрия килинади. Нефроптози бор беморларда вертикал аортография ёрдамида буйрак артериясининг фибромускуляр стеозини аниклаш мумкин. Бу узгаришларни горизонтал холда килинган ангиограммада аниклаб булмайди.
Вазоренал гипертензияси бор беморларнинг текширувини учинчи бочкичи буйрак артериясидаги узгаришларга, артериал босимни кутарилиши богликлигини аниклашдан иборат. Бунинг учун буйракларни алохида катетеризациялаш, тести, ангиотензинли синов ёки ренинни кучини аниклаш каби тестлардан фойдаланиш керак. Текширувнинг охирги кисми, карама-карши буйракнинг функционал биопсиясидан иборат.
Алохида катетеризациялаш ёрдамида утказилган, функционал буйрак тестлари торайиши кучли даражасида ва айникса буйрак гипертензиясини бир томонлама булган холатларини аниклашда катта ахамиятга эгадирлар. Купрок Говард ва Раппопорт синови кулланилади. Говардни курсатиш буйича торайган томонда сог томондаги нисбатан сийдикни хажми 50% кам, натрий концентрацияси эса 15% га пасайган булади. Сийдикни микдорини улчамаслик учун Раппопорт буйраклардан алохида олинган сийдикни креатинин микдорини аникланади, чунки у реабсорбция булган сув микдорига тугри мутанносибдир.
Ренин фаоллиги бунинг учун бемор 4 соат вертикал холда (ренини ажратилишини кучайтириш) булгандан сунг , периферик вена кони текширилади ёки беморни ортостатик холида, буйрак веналаридан, катетеризация ёрдамида, хар хил буйракдан алохида олинган кон текширилади. Плазмадаги ренинни фаоллигини торайиш бор томонида юкорирок булиши уни артериал гипертензияни ривожланишига, артерия торайишини алокадорлиги юз фоиз исбот килади.
Ангиотензинни микдори юкори булган кимсалар (яъни вазоренал гипертензияси бор беморлар) организмига экзоген антиотензин тушувига кам сезувчан, сезувчансиз ёки буларни хаммасини аксича булишлари хам мумкин. Эндоген ангиотензинни, микдори, ренинни активлигини даражасига тугри мутанносиб булганлиги учун, ангиотензинли синовни гипертензия торайишига богликлигини исботлашдагига ишлатиш мумкин.
Буйрак биопсияси- ташхисни зарур булиб, айрим холларда даволаш усулини ва операция турини (буйракни олиб ташлаш ёки буйрак артерияси пластикаси) аниклашга ёрдам беради. Артерияси, торайган буйрак карама-карши булган буйракни артеросклерози борлигини аниклаш учун одатда тери оркали функционал буйрак биопсия усули кулланилади. жарохатланган буйракнинг биопсиясининг эса тезлик билан операция пайтида килинади.