Тема: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия надплечья и плеча верхней конечности»

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная – к паховой связке.
Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри – на гребешковой мышце лежит – сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.
Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного – латерального и разрыхленного – медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний рог – cornu superius и нижний – cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig.lacinare. Нижний рог проходит позади v.saphena magna и сливается с fascia pectinea .
Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции — fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v.saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.
По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка (fossa ovalis, теперь – hiatus saphenus, PNA), ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.


Мышечная лакуна, сосудистая лакуна
Подвздошная фасция формирует подвздошно-гребешковую дугу – arcus iliopectineus (или lig. iliopectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну – lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну – lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n.genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.
Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховая связка, сзади и снаружи – подвздошная кость, изнутри – arcus iliopectineus. Вследствие того, что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.
Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая связка и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади – гребешковая (lig. pectineale, иначе – lig. pubicum Cooperi), снаружи – arcus iliopectineus, изнутри – lig. lacunare.
Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m.iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.
Бедренный треугольник
Паховая связка вверху и мышцы – m.sartorius (латерально) и m.adductor longus (медиально) образуют бедренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.
Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды – а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m.iliopsoas (латерально) и m.pectineus (медиально).
В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1,0-1,5 см – бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой – a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis и aa.pudenda externae; на расстоянии 3-5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь – a.profunda femoris. Последняя является главным источником кровоснабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa.circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже – 3 прободающие артерии (aa.perforantes).
Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями, главным образом, портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является n.saphenus, сопровождающий бедренную артерию на большей части ее протяжения.


Запирательный канал и его содержимое
Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.
Canalis obturatorius представляет собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление – косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.
Содержимым запирательного канала являются a.obturatoria с веной и n.obturatorius). Взаимоотношение между ними в запирательном канале таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него – артерия, кнутри от артерии – вена.
N. obturatorius иннервирует приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветви.
A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в самом канале или по выходу из него делится на две ветви – переднюю и заднюю. Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).
Под широкой фасцией бедра кнаружи и книзу от портняжной мышцы располагаются четыре мышцы, образующие вместе мышцу, разгибающую голень (m.quadriceps femoris – четырехглавая мышца бедра): m.rectus femoris (начинается от spina iliaca anterior inferior), m.vastus medialis, m.vastus lateralis и заложенная между двумя последними m.vastus intermedius (начинаются от бедренной кости).
Кнутри от внутренней межмышечной перегородки находятся приводящие мышцы. Из них mm.pectineus, adductor longus и gracilis лежат поверхностно, m.adductor brevis лежит глубже mm.pectineus и adductor longus, a mm.adductor minimus и magnus расположены еще глубже.


Канал приводящих мышц (Гунтеров канал)
В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц бедренные сосуды (а. и v.femoralis) лежат в борозде (sulcus femoralis anterior), служащей продолжением подвздошно-гребешковой ямки. Эту борозду образуют m.vastus medialis (латерально) и m.adductor longus (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей и таким образом оказываются заложенными в мышечном канале.
В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном канале, бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, сanalis adductorius (иначе называется Гунтеровым каналом). Канал прикрыт спереди портняжной мышцей, причем длина его не превышает обычно 5-6 см, а центральная часть отстоит от tuberculum adductorium на 12-15 см.
Канал трехгранной формы; в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к внутренний широкой. Стенки канала приводящих мышц следующие: наружная – septum intermusculare mediale с m.vastus medialis, внутренняя и задняя – m. adductor magnus, передняя – lamina vastoadductoria.
В канале имеются три отверстия: 1) верхнее – через него вступает сосудисто-нервный пучок; 2) нижнее – hiatus adductorius – отсюда бедренные сосуды переходят на заднюю поверхность бедра, где называются подколенными; 3) переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria – через него выходит из канала n.saphenus в сопровождении ветви бедренной артерии – a.genus descendens.