Тема: аллергия 1 Ситуационные задачи

МОЧА
Цвет темного пива
Белок отсутствует
Уробилин отсутствует
Глюкоза отсутствует
Билирубин +++
Желчные кислоты +++
КАЛ
Стеркобилин –
Жирные кислоты +++
Желчные кислоты –
Цвет серо-белой глины
Укажите причину и вид желтухи, наблюдаемой у больной, обоснуйте свое заключение. Объясните патогенез имеющихся симптомов. Выделите лабораторные признаки, свидетельствующие о нарушении секреции желчи в 12-перстную кишку.

Эталон ответа. Механическая желтуха. Причина – опухоль головки поджелудочной железы, сдавливающая пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Обоснование. Из-за препятствия секреции желчи в 12-перстную кишку развивается внепеченочный холестаз. Желчь не поступает в 12-перстную кишку, накапливается в желчных капиллярах. Последние растягиваются, повышается проницаемость их стенок, и происходит диффузия компонентов желчи в кровеносные капилляры, а затем в общий кровоток. Механическая желтуха манифестируется 2 основными синдромами: холемическим и ахолическим.
Холемический синдром: гипербилирубинемия за счет прямой фракции (билирубинглюкуронид), холалемия (присутствие желчных кислот в крови), гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в крови). Как следствие - билирубинурия (билирубинглюкуронид водорастворим, а значит, фильтруется в первичную мочу), холалурия (присутствие желчных кислот в моче). Избыток в крови прямого билирубина придает кожным покровам характерный цвет – желтушный с оливковым оттенком. Прямой билирубин окрашивает мочу в темный цвет, а желчные кислоты, являющиеся поверхностно-активными веществами, вспенивают мочу. При этом моча внешне напоминает темное пиво. Кожный зуд, брадикардия и артериальная гипотензия обусловлены токсическим действием желчных кислот (гликохолевой и таурохолевой). Они раздражают нервные окончания кожи и вызывают зуд. Артериальная гипотензия и брадикардия объясняются снижением адренореактивности сердечно-сосудистой системы и снижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается тонус блуждающего нерва, что усугубляет артериальную гипотензию и брадикардию. Кроме того, желчные кислоты осуществляют прямое тормозное влияние на синоатриальный узел (угнетают автоматизм).
Ахолический синдром (отсутствие желчи в кишке): ануробилинемия, ануробилинурия, отсутствие стеркобилина в кале, стеаторея (жирные кислоты в кале +++). Отсутствие желчи в кишечнике приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, в том числе витамина К. Без витамина К нарушается синтез факторов свертывания, повышается проницаемость стенок капилляров, вследствие чего формируется геморрагический синдром. Из-за отсутствия стеркобилина кал приобретает цвет серо-белой глины.
Из-за нарушения секреции желчи в 12-перстную кишку (вследствие механического блока) развивается внепеченочный холестаз, лабораторными маркерами которого являются: увеличение активности щелочной фосфатазы, гипрехолестеринемия, холалемия и гипербилирубинемия.