Тема №5: Острые лейкозы: лимфобластные, нелимфобластные

Исследование костного мозга методом трепанобиопсии.
Гистологическое исследование костного мозга не является решающим в диагностике 
острого лейкоза, особенно его цитоморфологического варианта. 
Однако гистологические данные имеют существенное значение при проведении 
дифференциальной диагностики острого лейкоза (с цитопенической картиной крови) и 
острой аплазией кроветворения, миелодиспластическим синдромом, нейробластомой и 
другими опухолевыми заболеваниями, дающими метастазы в костный мозг. Данный метод 
исследования полезен и в период индуцированной (медикаментозной) аплазии 
кроветворения при остром лейкозе, а также в динамике длительной ремиссии при решении 
вопроса о сроках прекращения поддерживающего лечения. 
Таким образом, исследование костного мозга является решающим в постановке диагноза 
острого лейкоза, определении варианта и субварианта заболевания и установлении 
факторов, определяющих прогноз болезни. Однако установление диагноза острого лейкоза 
требует проведения дополнительных исследований, направленных на выявление степени 
вовлечения различных органов и систем в патологический процесс. К ним относятся 
следующие методы. 
4. 
Исследование спинномозговой жидкости.
Спинномозговая пункция позволяет выявить поражение центральной нервной системы 
(нейролейкоз) специфического характера. Первая диагностическая пункция проводится в 
первые дни индукционной терапии, что крайне важно в плане ранней диагностики 
нейролейкоза, когда клинико-неврологическая симптоматика может еще отсутствовать. При 
анализе ликвора в качестве нормы принимаются следующие показатели: 
1. Люмбальное давление — 114,8±0,77 мм водн, ст.; 
2. Цитоз — 2±0,09 клеток в 1 мм; 
3. Общий белок — 14,5±0,6 мг %; 
4. Сахар - 60,7±0,8 мг %; 
5. Хлориды - 93,6±3,4 мг %; 
6. Натрий - 322,0±1,1 мг %; 
7. Калий - 10,8±0,1 мг %; 
8. Кальций - 5,7±0,1 мг %; 
9. Мочевая кислота — 2,3±0,1 мг %. При увеличении количества «лимфоидных» элементов в 
ликворе следует проводить дифференциальную диагностику между реактивным 
плеоцитозом и специфическим поражением ЦНС. Это достигается тщательным 
морфологическим исследованием клеток ликвора в приготовленных цитологических 

---

препаратах, проведением иммунофенотипирования этих клеток и цитогенетическими иссле-
дованиями. 
5. 
Рентгенологические исследования
имеют важное значение при наличии болевого 
синдрома в трубчатых костях, суставах, по ходу позвоночного столба. При остром лейкозе у 
детей изменения в скелете могут быть в виде поперечных полос разрежения в метафизах, 
деструктивно-очаговых поражений в плоских и трубчатых костях, общего диффузного 
разрежения костной структуры и периостозов, изменений со стороны надкостницы. 
Следует помнить, что данные изменения не являются сугубо специфическими для лейкоза и 
могут встречаться при различных патологических состояниях опухолевой и неопухолевой 
природы. Наиболее типичным именно для острого лейкоза является поражение тел 
позвоночного столба, что проявляется в виде бревиспондилии. Наиболее часто при 
вовлечении в процесс костной ткани наблюдается поражение тазобедренных суставов, 
головки и шейки бедренной кости. 
6. В комплексе диагностических методов исследования определенное значение придается 
исследованию иммунологического статуса ребенка
как в момент диагностики острого 
лейкоза, так и в процессе проведения противолейкозной терапии, и во время стойкой ремис-
сии. 
Биохимическое исследование сыворотки крови осуществляется в динамике болезни на 
фоне проведения активной противолейкозной терапии, что позволяет вносить 
своевременные коррективы в лечение при развитии таких состояний, как гиперурикемия, 
токсико-аллергическое поражение печени, почек и т. д. 
Исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови важно, особенно в 
период проведения индукционной химиотерапии у больных с нелимфобластными 
вариантами острого лейкоза, течение которых сопровождается явлениями повышенной кро-
воточивости. У таких больных на фоне проводимого лечения нередко развитие 
тромбогеморрагических состояний, ДВС-синдрома, требующих неотложных терапевтических 
вмешательств. 
Методы, направленные на контроль за функциональным состоянием кардио-респираторной 
системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы также 
применяются в различные периоды острого лейкоза. Однако следует подчеркнуть, что 
обилие современных инструментально-диагностических методов, которые применяются в 
онкогематологической практике, требует выбора наиболее значимых и информативных в 
каждом конкретном случае. Необходим индивидуализированный подход к каждому 
больному, что во многом определяется квалификацией и опытом лечащего врача. 
Лечение больных острым лейкозом основано на принципе максимально полной эрадикации 
лейкозного клона. Это достигается применением комбинированной полихимиотерапии, 
которая является базисным методом лечения острых лейкозов. Основными принципами 
лечения острых лейкозов считаются: 
1. Максимально раннее начало лечения с момента установления точного диагноза. 
2. Проведение лечения в специализированных детских онкогематологических стационарах. 
3. Использование комбинаций цитостатических препаратов в адекватных дозах как в остром 
периоде, так и во время ремиссии (лечение по протоколам). 
4. Проведение активной симптоматической (сопроводительной) и иммунокоррегирующей 
терапии с применением компонентной гемотрансфузионной терапии (тромбоконцентрат, 
эритроцитарная масса). 
Терапия острого лейкоза должна быть не только максимально активной, но и достаточно 
длительной в зависимости от выбранного лечебного протокола. 
Современные протоколы лечения острых лейкозов включают в себя несколько этапов: 
циторедуктивная фаза, индукционная терапия с проведением дополнительного 
закрепляющего (консолидирующего) курса лечения после констатации наступившей 
ремиссии, поддерживающая терапия с курсами реиндукции (в зависимости от протокола) в 
период ремиссии. 
Такое этапное лечение предусматривает обязательное проведение «профилактики» 
нейролейкоза, которая заключается в интратекальном введении химиопрепаратов в период 
индукции и консолидации ремиссии (метотрексат + цитозар + преднизолон) с последующим 
проведением дистанционной гамма-терапии на область головного мозга в начальном 
периоде ремиссии. 
Современные методы комбинированной полихимиотерапии существенно изменили течение 
острых лейкозов у детей. У 90—95% больных с ОЛЛ стало возможным достижение полной 
клинико-гематологической ремиссии, продолжительность которой стала основным 
показателем эффективности проводимой терапии. Клиническая практика показывает, что 

---

полнота и длительность ремиссии находятся в прямой зависимости с массой уничтоженных 
химиопрепаратами лейкозных клеток. 
В лечении острых лейкозов у детей применяются следующие препараты: 
1. Преднизолон 60 мг/м
2
per os. 
2. Дексаметазон 10 мг/м
2
per os. 
3. Винкристин 1,5 мг/м
2
внутривенно. 
4. Рубомицин (фарморубицин) 30 мг/м
2
внутривенно. 
5. L-
аспарагиназа 10 000—25 000 МЕ/м
2
внутривенно, внутримышечно. 
6. Циклофосфан 1000 мг/м
2
внутривенно. 
7. Цитозин-арабинозид 75 мг — 2—3 г /м
2
внутривенно. 
8. 6-
меркаптопурин 60 мг/м
2
per os. 
9. Метотрексат 6—12 мг/м
2
интратекально. 
10. Метотрексат 1—5 г/м
2
внутривенно с последующим введением лейковорина 15 мг/м
2
через 6, 12, 18, 24 часа после окончания введения в течение 3-х суток.
11. 6-
тиогуанин 60—100 мг/м
2
per os. 
12. Вепезид 3—5 мг/м
2
внутривенно. 
13. Ифосфамид 400 мг/м
2
внутривенно. 
14. Вепезид 16—150 мг/м
2
внутривенно. 
15. Цитостатические препараты, метотрексат 6—12 мг, цитозин-арабинозид 15—30 мг, 
преднизолон 4—10 мг (в зависимости от возраста ребенка) эндолюмбально при лечении 
развившегося нейролейкоза.
16. Краниальное облучение с профилактической целью в суммарной дозе 12—18 Гр в 
зависимости от возраста ребенка. 
В лечении острых лейкозов у детей (лимфобластных и нелимфобластных) используются 
различные программы лечения с применением цитостатических препаратов в различных 
сочетаниях и дозировках с соответствующим комплексом вспомогательных, профи-
лактических и лечебных мер. 
Интенсивность лечения ОЛЛ зависит от установления в диагностическом периоде критериев 
риска заболевания, отражающих массу опухоли. У больных с выраженным 
гиперлейкоцитозом 
и 
органомегалией 
проводится 
профилактика 
гиперуринемии 
аллопуринолом (в течение 5—10 дней в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыво-
ротке крови по 10 мг/кг массы тела больного в сутки) и инфузионная терапия с 
защелачиванием мочи. При высоком инициальном лейкоцитозе и органомегалии в первые 
сутки лечения первоначальная доза преднизолона составляет 1/3 полной дозы, на 2-е сутки 
— 1/2 дозы, с 3-х суток дается полная доза (60 мг/м
2
в день). 
Лечение высокими дозами метотрексата (1—5 г/м
2
) проводится с применением массивной 
инфузионной терапии (в течение 12 часов до начала введения и в течение 36 часов после 
окончания введения метотрексата) из расчета 3000 мл/м
2
в сутки. Лечение проводится под 
динамическим контролем рН мочи, который необходимо поддерживать на уровне не менее 
7,0. Использование высоких доз метотрексата и начало химиопрофилактики нейролейкоза с 
первых дней программного лечения позволяют не проводить краниального облучения у 
больных из группы стандартного риска. 
Любое программное лечение предусматривает обязательное проведение активной 
компонентной гемотрансфузионной терапии, что особенно важно при лечении 
миелобластных форм острого лейкоза, сопровождающихся выраженным геморрагическим 
синдромом. На этапе индукционной консолидирующей терапии проводится назначение 
бактериостатических и антибактериальных препаратов с целью профилактики развития 
инфекционных осложнений. 
Для предотвращения развития ранних и поздних рецидивов острого лейкоза в клинической 
практике стали использоваться методы ранней и поздней интенсификации повышенными 
дозами метотрексата, цитозара, циклофосфана, L-аспарагиназы и применение 
иммунокоррегирующей терапии (левамизол, тактивин, человеческий лейкоцитарный 
интерферон, реаферон и др.) в остром периоде заболевания и в ремиссии. На фоне такой 
терапии у 60—70% детей с ОЛЛ отмечались полные ремиссии продолжительностью свыше 
5 лет.