Т и б б и й м а ъ л у м о т н о м а № (Маслаҳатчи шифокор мутахассиснниг тиббий ҳулосаси)

Т И Б Б И Й М А Ъ Л У М О Т Н О М А №


(Маслаҳатчи шифокор мутахассиснниг тиббий ҳулосаси)
Олий ўқув юртлари, лицей, коллежларга кирувчи абитуриентлар,
спорт мактаби ва ишга кирувчилар учун тўлдирилади
“____” ___________________________ 20____ й тўлдирилди.

4. 
   Берилди________________________________________________________________
   

(маълумотномани берган муассаса номи)

5. 
   Маълумотнома топширилаётган ўқув муассаси, иш жойининг номи______________
   

________________________________________________________________________

6. 
   Фамилия, исми___________________________________________________________
   

__________________________________________________________________________
4. Жинси Э/А__________________ 5. Туғилган сана___________________________
6. Яшаш жойи______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Бошидан ўтказган касалликлар______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
Терапевт___________________________________________________________________
Жарроҳ____________________________________________________________________
Невропатолог_______________________________________________________________
Эндокринолог______________________________________________________________
Окулист___________________________________________________________________
Отоларинголог_____________________________________________________________
Стоматолог________________________________________________________________
Гинеколог__________________________________________________________________
Дерматолог________________________________________________________________
Бошқа мутахассислар________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Рентген (флюорографик) теклирув маълумоти_________________________________

10. Лаборатор текширувлар маълумоти_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Профилактик эмлашлар (санани кўрсатинг) __________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Касбий яроқлик шифокор хулосаси_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Маълумотномани тўлдирган шахс фамилияси, имзоси_________________________
Даволаш профилактика муассаса бош шифокорининг имзоси___________________