Spett le Comune di

Spett. le Comune di

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Il/la sottoscritto/a Cognome __________________________ Nome ________________________________

nato/a a _______________________________________ (provincia) _______ il _______________________
residente a ______________________________ in via ___________________________________________
CHIEDE
di poter accedere al “Fondo per le sterilizzazioni” assegnato all’Ufficio Diritti Animali sovracomunale a cui hanno aderito i Comuni ci Casalmaggiore, Gussola, Martignana di Po, Rivarolo del Re ed Uniti.
A TAL FINE DICHIARA

• 
  Di possedere i seguenti animali d’affezione:
  

 cani n.ro_________ di cui n.ro __________ maschi n.ro ___________ femmine;

 gatti n.ro_________ di cui n.ro __________ maschi n.ro ___________ femmine;
 altro ( specificare) _____________________________________ n.ro_________

di cui n.ro __________ maschi n.ro ___________ femmine;

• 
  Di voler sottoporre a sterilizzazione:
  

n.ro ___________________ maschi n.ro ____________________ femmine;

• 
  Di trovarsi in condizione di disagio economico in quanto titolare di ISEE pari ad € _______________;
  

• 
  Di essere/non essere proprietario di beni immobili;
  

• 
  Che il proprio nucleo famigliare è composto da n.ro _______________________ persone;
  

• 
  Di essere a conoscenza che il beneficio economico erogabile non può eccedere la spesa effettivamente sostenuta per l’intervento di sterilizzazione e in ogni caso non può essere superiore ad € 80,00 per ogni singolo animale.
  

SI IMPEGNA

• 
  A far eseguire la sterilizzazione a medico veterinario libero professionista autorizzato ad eseguire tale tipologia di interventi conformemente alle normative vigenti;
  
• 
  A dimostrare la spese sostenuta mediante esibizione di regolare fattura.
  

____________ lì ___________________

Il richiedente