Соғлиқни сақлаш вазирлиги

Формат А–4

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли буйруғи билан тасдиқланган 024 рақамли тиббий хужжат шакли

АМБУЛАТОРИЯ – ПОЛИКЛИНИКА МУАССАСАСИГА
КЕЛГАНЛАРНИ ҚАЙД ЭТИШ
Ж У Р Н А Л И
20___________йил “_____”_____________ да очилди
20___________йил “_____”_____________ да ёпилди

№	Қабул вақти		Фамилия исми шарифи	Туғилган йили	Манзили, телефон рақами	Мурожаат сабаби (профилактик-п; касаллик сабабли-к)	Юборилган тиббий хона
	сана	соат
1	2	3	4	5	6	10	11

• 
  Кунли, ойлик, чораклик, йиллик якунлар бўйича – жами мурожаат этганлар сони яъни жумладан катталар ва болалар (0-18 ёшгача), мурожаат сабаблари ҳамда ихтисослик бўйича мутахассислар чиқариб борилиши лозим.