Щзбекистон республикаси

---

Формат А–4 
 
Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирлиги 
______________________________
Муассаса номи 
Ўзбекистон Республикаси 
Соғлиқни сақлаш вазирининг 
2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли 
буйруғи билан тасдиқланган 
003- рақамли тиббий хужжат шакли 
 
БЕМОРНИНГ ТИББИЙ БАЁННОМАСИ №
____________ 
Касалхонага ётқизилган кун __________________________ вақти______________ 
Касалхонадан чиқарилган кун_________________________вақти______________ 
__________________________бўлими, хона №_____________________________ 
Бўлимга_____________________________________________________________ 
___________________________________________________________ ўтказилган 
______________________________________кун ётиб даволанган______________ 
Беморни олиб юриш турлари: аравачада, замбилда, ўзи юра олади (чизинг) 
Қон гуруҳи______________________резус мансублиги________________________ 
Дориларнинг ножўя таъсири_______________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
(дорининг номи, ножўя таъсирнинг кўриниши) 
_______________________________________________________________________ 
1.
Фамилияси, исми, отасининг 
исми___________________________________________________ 
______________________________________________2. Жинси_______________ 
3. Туғилган сана: кун_____ой__________________йил __________ 
4. Бўйи____________, вазни ____________, тана ҳарорати __________________ 
5. Доимий яшаш жойи: шаҳар, қишлоқ (чизинг) 
___________________________________________________________________
(яшаш жойи кўрсатилсин, вилоят ва туманлардан келганлар учун манзили ва яқин 
___________________________________________________________________ 
қариндошларининг яшаш жойи ва телефон рақамлари кўрсатилсин) 
6. Иш жойи, касби, лавозими____________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
(ўқувчилар учун-ўқиш жойи: болалар учун-болалар муассасасининг номи, 
___________________________________________________________________ 
ногиронлар учун-ногиронликнинг тури ва гуруҳи; уруш ногирони 
___________________________________________________________________ 
ҳа, йўқ) 
7. Бемор қаердан юборилган______________________________________________ 
(даволаш муассасасининг номи) 
8. Касалхонага шошилинч равишда келтирилган: ҳа, йўқ__________________________ 
Қандай транспортда____________________________________________________ 
Касаллик бошлангандан сўнг ўтган вақт, жароҳатдан сўнг, режали равишда (чизинг) 
9. Бемор йўлланмасидаги ташҳис__________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 

---

10. Қабулхонада қўйилган ташҳис___________________________________________