Даволаш-профилактика муассасаси-нинг номи ва реквизитлари кўрса-тилган штампи ўрни
|
________________________________
________________________________
________________________________
(Нодавлат даволаш-профилактика муассасаси лицензиясининг тартиб рақами, берилган санаси, амал қилиш муддати)
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - қирқиш чизиғи - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
|
Даволаш-профилактика муассасасининг номи ва реквизитлари кўрсатил-ган штампи ўрни
|
_____________________
_____________________
_____________________
(Нодавлат даволаш-про-филактика муассасаси ли-цензиясининг тартиб ра-қами, берилган санаси, амал қилиш муддати)
|
РЕЦЕПТ
|
РЕЦЕПТНИНГ
йиртма корешоги
|
Катталарга
|
Болаларга
|
Катталарга
|
Болаларга
|
(кераксизи ўчирилсин)
|
(кераксизи ўчирилсин)
|
Рецепт ёзилган сана
|
Рецепт ёзилган сана
|
кун_______________
|
ой_________________
|
йил_________________
|
кун________
|
ой_________
|
йил_____________
|
_______________________________________________________________________________________________________________'>Беморнинг Ф.И.О._________________________
__________________________________________
__________________________________________
|
Беморнинг ёши______
_____________________
_____________________
|
Беморнинг Ф.И.О.______________________________
______________________________________________
|
Беморнинг ёши
|
Шифокорнинг Ф.И.О._____________________________________________
|
Шифокорнинг Ф.И.О.__________________________
|
Касаллик тарихи №_______________________________________________
|
Касаллик тарихи №____________________________
|
Rp.:_________________________________________________
(савдо номи)
_________________________________________________
(халқаро патентланмаган номи)
_________________________________________________
D.S._____________________________________________
______________________________________________
|
Rp.:_________________________________
(савдо номи)
_________________________________
(халқаро патентланмаган номи)
__________________________________
D.S.______________________________
_______________________________
|
Шифокорнинг имзоси
тел.:
(Шифокорнинг шахсий муҳри ўрни)
|
Берилаётган дори воситасиниг номи ва серияси:
|
Рецептнинг амал қилиш муддати
|
Фармацевт ходимнинг Ф.И.О. __________________
_________________________
(имзоси)
(Дорихона штампи ўрни)
|