Понятие эндоскопической хирургии Роль медицинской сестры в эндоскопическом обследовании 8

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 2
1. Понятие эндоскопической хирургии 3
2. Роль медицинской сестры в эндоскопическом обследовании 8
3. Инфекционный контроль в эндоскопическом отделении 11
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 14
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 15

ВВЕДЕНИЕ

Развитие эндоскопической техники в последние десятилетия, основанное на применении волоконной оптики, позволило значительно расширить использование малоинвазивных инструментальных методов исследования в медицинской практике. В настоящее время эндоскопия получила достаточно широкое распространение как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний. В лечебной практике появилось новое направление - хирургическая эндоскопия, позволяющая добиваться при сохранении лечебного результата выраженного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.
Преимущества эндоскопических методов обеспечивают быстрое развитие этой службы в Российской Федерации. В ряде территорий страны создана круглосуточная служба неотложной эндоскопической помощи, что позволяет значительно улучшить показатели по экстренной хирургии, травматологии и гинекологии. Разработаны и активно внедряются компьютерные программы для оценки результатов эндоскопических исследований.
Давняя мечта хирургов — иметь возможность без оперативного вмешательства «заглядывать» внутрь человеческого тела, видеть здоровые или пораженные болезнью органы. Медсестра, являясь первым и непосредственным помощником врача, принимает активное участие как в решении организационных вопросов, так и в проведении ряда лечебных и диагностических мероприятий. Для успешной работы необходимы тесный рабочий контакт между врачом и медицинской сестрой, полное взаимопонимание и доверие.

1. Понятие эндоскопической хирургии

Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В 1910г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин "лапароскопия".
Дальнейший прогресс эндоскопической хирургии был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Кальк в 1929 году разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет был встроены биопсийные щипцы.
В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную и снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, "выпрыгивая", прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.
В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. В 60-х годах Земм заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28%. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.
Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 году, когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличение в 30 – 40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.
В 1987 году французский хирург из Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКерман и Сай. Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.
С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90 % операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.¹
Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.
1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1 – 2 сут) восстановления физиологических функций.
2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2 – 3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.
3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2 – 5 раз.
4. Косметический эффект. Следы от 5 – 10мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.
5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые "открытым" методом.
Относительные противопоказания:
Факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.
1. При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.
- обструктивные заболевания легких,
- сердечнососудистая недостаточность 2 – 3 степени,
- перенесенный инфаркт миокарда,
- перенесенные операции на сердце и крупных сосудах,
- врожденные и приобретенные пороки сердца,
В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.²
2. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И все же (при сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.
3. Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций.
4. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.
5. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь мощный слой жировой клетчатки и введение троакара становится затруднительным.
6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств. Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии. При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при "открытых" операциях.
7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.
8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии.
9. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив чревосечение "открытым" методом. Всегда следует помнить, что эндохирургия – не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.
Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному "открытому" вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.
1. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход не немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.³
2. Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.
3. Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.
4. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.
Оборудование.
- Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.
- Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.
- Источник света: ксеново-галогеновый.
- Электрохирургический блок.
- Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.
- Лапароскоп.
Инструменты:
- Троакары (5 и 10мм) для введения инструментов в полость.
- Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.
- Группа щипковых инструментов - зажимы хирургические и анатомические.
- Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.
- Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.⁴
2. Роль медицинской сестры в эндоскопическом обследовании

Современные эзофагогастродуоденальные фиброскопы позволяют проводить качественный осмотр любого отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Они снабжены приспособлениями для фотографирования и прицельной биопсии, а также для выполнения ряда лечебных манипуляций, остановки кровотечений, удаления полипов.

Эндоскопические исследования применяются для достоверной диагностики таких заболеваний, как рак, полипоз, язва, а в ряде случаев (при ранних формах рака желудка, небольших полипах) являются основным диагностическим методом.
Метод фиброэндоскопии применяется также в ходе динамического наблюдения за заживлением язвы и для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. Все это способствует широкому внедрению ее в гастроэнтерологическую практику, росту сети эндоскопических кабинетов, четкая и эффективная работа которых невозможна без специально обученного постоянного персонала.⁵
Медсестра, являясь первым и непосредственным помощником врача, принимает активное участие как в решении организационных вопросов, так и в проведении ряда лечебных и диагностических мероприятий. Для успешной работы необходимы тесный рабочий контакт между врачом и медицинской сестрой, полное взаимопонимание и доверие.
Медсестры знают, как много тревог приносит больным ожидание предстоящих процедур или исследований. К ним первым обращаются больные за советом и разъяснением. И если больной видит в глазах медицинской сестры участие и уверенность, он сам становится уверенным и спокойным, что важно для успешного проведения эндоскопического исследования.
Медсестра проверяет состояние медицинской документации, планирует очередность осмотра, проводит индивидуальные и групповые беседы с больными, объясняет, в чем заключается исследование, указывает на его безопасность. Хорошо подготовленные психологически пациенты спокойно переносят эндоскопию.
Медсестра следит за правильностью подготовки больного к исследованию до врачебного осмотра, выявляет больных с явными противопоказаниями, а также выясняет со слов больного, как он переносит те или иные лекарства. По назначению врача медицинская сестра делает инъекции с целью премедикации, измеряет артериальное давление и т. д.
При этом необходимо знать, что препараты дикаинового ряда высокотоксичны, и следить за возможной реакцией больного, которая обычно проявляется в виде головокружения, рвоты, судорог, а в более тяжелых случаях — нарушения дыхания и сердечной недостаточности.
В связи с этим у медсестры в специальном шкафу должен быть наготове набор медикаментов и инструментария, которые могут понадобиться для проведения реанимационных мероприятий (сердечные и дыхательные аналептики, ларингоскоп и др.). Работу в кабинете надо построить так, чтобы на осмотр больного врач и медсестра затрачивали минимум времени и движений.
Гастроскопическое исследование проводится на операционном столе. Рядом на отдельном столике располагаются эндоскоп, биопсионные щипцы, хлорвиниловый зонд со шприцем, фотоаппарат, биопсийный материал и цитологические стекла. Взятие материала для исследований проводится тщательно, без суетливости, с сознанием важности и ответственности этой операции.⁶
До начала исследования медсестра проверяет комплектность и исправность аппаратуры, записывает в журнале паспортные сведения о больном, предыдущие диагнозы. После этого она укладывает пациента на левый бок, правильно устанавливает загубник, предохраняющий корпус гастроскопа от повреждения зубами, успокаивает обследуемого, чему очень способствует установленный ранее контакт. Главная и наиболее ответственная задача медсестры — это наблюдение и контроль за состоянием больного во время исследования, что требует глубоких знаний и соответствующих практических навыков. От опыта и четкого взаимодействиявсего персонала кабинета во многом зависит качество исследования.
После окончания процедуры сестра обрабатывает, согласно инструкции, аппарат и биопсионные щипцы, подготавливает стол и столик к следующему исследованию. Этим, однако, не исчерпывается работа медсестры эндоскопического кабинета.
В ее обязанности входят постоянное дополнение и обновление медикаментов и инструментария, помощь врачу в осуществлении рабочих контактов с другими специалистами смежных профилей (гастроэнтерологами, хирургами, цитологами, гистологами и т. д.). Отвечая за ведение и оформление медицинской документации, медсестра активно помогает, врачам в составлении ежемесячных, квартальных и годовых отчетов.⁷
Большую роль в повышении знаний медсестры эндоскопического кабинета играет систематическое проведение врачами-эндоскопистами занятий по различным вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта, ознакомление с новейшими достижениями медицины и научной организацией труда. Врачами-эндоскопистами освоены методики эзофагогастродуоденоскопии, фибробронхоскопии, колоноскопии, хромоэзофагоскопии (определение границ злокачественных опухолей пищевода), проводится эндоскопическая электроэксцизия полипов желудка и толстой кишки.⁸ В этой работе активно участвует медсестра кабинета.

3. Инфекционный контроль в эндоскопическом отделении

Весь сестринский персонал, отвечающий за обработку гибких эндоскопов, должен пройти обучение с соответствующими системами и документами для работы с каждым эндоскопом. Все производители эндоскопов предоставляют инструкции по обработке. Эти инструкции наряду с пошаговыми рекомендациями по обработке, например, изданными Обществом гастроэнтерологических сестер должны неукоснительно выполняться.

Никогда не следует считать, что новые купленные гибкие эндоскопы можно обрабатывать таким же образом, как уже имеющиеся в отделении эндоскопы. Тренинг следует проводить каждый раз, когда покупается новая модель. Более того, весь персонал, ответственный за обработку, должен демонстрировать и периодически проходить тесты для определения начальной и текущей компетенции.
Центр контроля заболеваний и Управление по контролю за продуктами и лекарствами относят гибкие эндоскопы к полукритическим изделиям, которые должны подвергаться дезинфекции высокого уровня .
Стерилизация уничтожает все жизнеспособные микроорганизмы, включая бактериальные споры, и обеспечивает уровень гарантированной стерильности 10-6. Это означает, что после стерилизации шанс выживания микроорганизмов не превосходит одного на миллион.⁹
Дезинфекция высокого уровня уничтожает все микроорганизмы за исключение большого количества бактериальных спор.
В отличие от инвазивных хирургических операций, где уровень биологической нагрузки (уровень загрязнения) небольшой, гибкие эндоскопы имеют высокий уровень загрязнения после процедуры. Гибкие гастроскопы демонстрируют уровень загрязненности от 100,000 микроорганизмов 105 КОЕ/мл до 1 миллиарда/мл.¹⁰
Очистка является первым и наиболее важным этапом обработки гибких эндоскопов. Исследования показали, что качественная очистка сокращает уровень микробиологической нагрузки на 4 логарифмических степени. Сразу после проведения исследования внешняя поверхность эндоскопа должна быть протерта салфеткой или влажной губкой, смоченной в правильно разведенном, свежеприготовленном, ферментативном моющем средстве. Дистальный конец эндоскопа следует поместить в раствор ферментного моющего средства и несколько раз пропустить раствор через канал биопсии/отсоса. Затем эндоскоп следует поместить в специально предназначенное помещение для очистки.
Очистка должна проводиться строго в соответствии с признанными стандартами обработки гибких эндоскопов. Ее следует проводить сразу после эндоскопической процедуры для того, чтобы не допустить фиксации и высыхания загрязнений. Все части гибких эндоскопов следует разобрать и очистить. Клапаны, каналы и коннекторы к эндоскопу должны быть тщательно прочищены при помощи щеток соответствующего размера, салфеток и губок. Персонал, проводящий очистку, должен использовать средства индивидуальной защиты, такие как перчатки, водоотталкивающий халат, шапочка, маска и защитные очки. После каждого использования гибкие эндоскопы следует подвергать тесту на герметичность. Моющие щетки и другие принадлежности должны быть или одноразовыми или тщательно очищенными после каждого использования.
Для очистки следует использовать ферментативные моющие средства. Важно разводить до необходимой концентрации, использовать и утилизировать детергент в соответствии с инструкцией производителя. Слишком концентрированное, разбавленное или плохо отмытое моющее средство может помещать последующей дезинфекции.
За исключением автоматической системы с доказанной способностью отмывать эндоскоп без предварительной ручной обработки, очистка должна производиться вручную, независимо от используемой (ручной или автоматической) системы дезинфекции (Автоматические системы включают очистку в процессе цикла, но не отменяет необходимость ручной очистки перед помещением эндоскопа в автоматическую систему).
Важно использовать дезинфектант, предназначенный для обработки медицинских изделий и имеющий высокий уровень микробицидной активности, утвержденный для использования регулирующими органами. Соответствующие дезинфектанты высокого уровня – те, которые содержат продукты, имеющие в качестве действующие вещества 2.4-3.4% глутаровый альдегид, 0.2% надуксусную кислоту, 7.5% пероксид водорода, 0.08 надуксусную кислоту,1% пероксид водорода и 0.55% ортофталевого альдегида. Ортофталевый альдегид (например, Сайдекс ОПА) является одним из новейших, широко применяемым и востребованным продуктом благодаря быстродействию (5 –12 минут) и практически полному отсутствию запаха (низкая испаряемость). В основном за счет низкой испаряемости и отсутствию запаха к ортофталевому альдегиду нет специальных требований по Закону о технике безопасности и гигиене труда (OSHA). И во многих эндоскопических отделениях ортофталевый альдегид пришел на смену глутаровому альдегиду.
Инструменты к эндоскопам, классифицированные как критические, должны быть очищены, высушены, упакованы и простерилизованы. Предметы, выдерживающие высокую температуру и влажность, могут быть простерилизованы паром. Термолабильные инструменты следует стерилизовать по низкотемпературной технологии, например такой как плазма пероксида водорода.
После дезинфекции высокого уровня и ополаскивания каналы эндоскопа следует промыть 70-90% изопропиловым спиртом и просушить компрессированным воздухом. Некоторые автоматические системы включают сушку и обработку спиртом. Спирт способствует сушке эндоскопов. Гибкие эндоскопы для сушки и хранения следует подвешивать в вертикальном состоянии. При возможности используйте шкафы для сушки и хранения (например шкафы DRY, Джонсон & Джонсон). В каналах плохо высушенного или хранящегося не в вертикальном состоянии гибкого эндоскопа может образовываться биопленка. Некоторые инструкции рекомендуют использование спирта каждый раз при обработке эндоскопа. Другие рекомендуют использовать его только в конце дня.¹¹
В некоторых странах Европы установлено ограничение на количество часов, в течение которых эндоскоп может храниться до того, как потребуется совершить обработку заново.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ожидается, что число людей, подвергающихся гастроинтестинальным процедурам, будет продолжать расти. Можно предположить, что по мере развития технологий гибкие эндоскопы станут длиннее и будут иметь более узкие каналы.

Главная и наиболее ответственная задача медсестры в эндоскопии — это наблюдение и контроль за состоянием больного во время исследования, что требует глубоких знаний и соответствующих практических навыков. От опыта и четкого взаимодействия всего персонала кабинета во многом зависит качество исследования.
Проблема правильной обработки эндоскопов также не маловажна в работе медицинской сестры. Для того чтобы защитить пациентов от инфицирования из-за неправильно обработанных эндоскопов, необходимо пользоваться принятыми рекомендациями и инструкциями производителя.
Персонал должен непрерывно повышать свою профессиональную компетенцию.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика.// Эндоскопическая хирургия.- 2009.- №2-3, - с. 42-47.
   
2. 
   Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 2008;
   
3. 
   Руководство по клинической эндоскопии, под ред. В.С. Савельева и др., М., 2011;
   
4. 
   Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 2009;
   
5. 
   Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.- преизд. 2011.- с.159-160.
   

1^ Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 2008;

2^ Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 2008;

3^ Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 2008;

4^ Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.- преизд. 2011.- с.159-160.

5^ Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.- преизд. 2011.- с.159-160.

6^ Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 2008;

7^ Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 2009;

8^ Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 2009;

9^ Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 2009;

10^ Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.- преизд. 2011.- с.159-160.

11^ Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 2009;