Пневмония

Иммуноглобулины: А - 400 мг%, М - 84 мг%, G - 840 мг%.
Маркеры гепатитов В и С: HBs Ag отрицательный, HCV Ab отрицательный.
Ультразвуковое исследование брюшной полости. Асцит. Не­значительное количество. Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные (правая доля - 219 мм, левая - 101 мм). Паренхи­ма гомогенна. Изменена по типу жировой дистрофии. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь удален. Воротная вена до 14 мм. Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры. Главный панкреатический про­ток не расширен. Селезенка больше нормы, размерами 133 х 56 мм, сниженной эхогенности. Селезеночная вена на уровне тела подже­лудочной железы до 9 мм. Почки не увеличены, с ровными конту­рами. Паренхима до 16 мм. Синусы не расширены. Камней нет.
ЭГДС: пищевод свободно проходим, определяются варикозно расширенные вены 1 ст., слизистая не изменена. Кардия смыкает­ся. В желудке умеренное количество жидкости. Складки утолщены, извиты, воздухом расправляются. Слизистая неравномерно очень ярко гиперемирована, главным образом в антральном отделе. Малая кривизна и угол ровные. Привратник округлый, открывает­ся полностью. Луковица 12-перстной кишки и постбульбарный от­дел не изменены.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска данные анамнеза позволяют говорить об имеющемся у пациента циррозе печени. Отсутствие специфических симптомов заболевания, «случайность» диагности­ки свойственны начальным этапам развития цирроза печени. Оста­ется неясной этиология заболевания. Необходимо подробно рас­спросить о контакте с гепатотоксическими препаратами и употреб­лении алкоголя, перенесенных вирусных гепатитах.

Данные 2-го этапа диагностического поиска позволяют утвер­диться в мысли о правильности диагноза: субиктеричность склер, сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия.
Данные 3-го этапа диагностического поиска (лабораторно-инст-рументальное обследование) позволяют уточнить активность и тя­жесть заболевания. Можно выделить холестатический синдром: уве­личение уровня ГГТ, ЩФ, незначительная гипербилирубинемия, ци-толитический синдром умеренно выражен (активность трансаминаз). Необходимо также исследовать коагулограмму (оценка протромбино-вого индекса, свертываемости крови). При лабораторном обследова­нии признаки вирусного поражения печени не обнаружены. Убеди­тельных данных за иммунологическое поражение печени нет, однако целесообразно исследование специфических антител (SMA, ANA).
Необходимости в повторном проведении пункции печени в на­стоящее время нет. Длительность заболевания (минимум восемь лет) и относительная стабильность состояния позволяют предполо­жить медленное прогрессирование болезни, что определяет более благоприятный прогноз.
УЗИ и эндоскопия выявляют признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия).
Степень тяжести цирроза оценивают по классификации Чайльд-Пью: умеренный асцит - 2 балла, прямой билирубин менее 2 мг% -1 балл, отсутствие энцефалопатии - 1 балл, альбумины более 3,5 г/л -1 балл, отсутствие признаков истощения - 1 балл, что в сумме сос­тавляет 5 баллов и соответствует классу А.
Необходимо провести тесты для определения скрытой энцефа­лопатии (тест с числами, оценка почерка и т.д.).